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心理疾病:抑郁患者转躁的应对策略(下)

责任编辑:tspsy-张茵  发布于2015-11-06 09:58   浏览次  
  心理导读:当一名抑郁患者新近出现躁狂或轻躁狂征象时,一连串的诊疗问题随即产生。躁狂信号究竟预示着双相障碍,潜在躯体疾病,还是抗抑郁药的副作用,下一步应如何处理?    ---www.tspsy.com
 
心理疾病:抑郁患者转躁的应对策略(上)
 
  六、与其他科室的协作
 
  并非所有的躁狂初发均需要其他科室的协助,尤其是那些既往有抑郁史及临床/人口学特征高度接近新发双相障碍的患者。然而,基本评估仍是必要的,包括可能与患者精神状态异常相关的药物:
 
  可能引发类躁狂表现的非精神类药物
 
  表1 可能引发类躁狂表现的非精神类药物
 
  理论上讲,针对初发躁狂的评估几乎均应包括以下内容:
 
  ▲ 尿毒理学筛查
 
  ▲ 全血细胞计数
 
  ▲ 代谢全套
 
  ▲ 促甲状腺激素(TSH)
 
  ▲ 血维生素B12
 
  ▲ 血叶酸
 
  ▲ 快速血浆反应素试验(RPR)
 
  实验室检查/辅助检查的适用范围
 
  表2 实验室检查/辅助检查的适用范围
 
  若初发躁狂患者存在以下状况,医生需要更为细致的躯体及神经系统评估:
 
  ▲ 发作年龄>40岁
 
  ▲ 心境障碍家族史阴性
 
  ▲ 躁狂症状于严重躯体疾病期间出现
 
  ▲ 联合用药
 
  ▲ 疑似存在退行性或遗传性神经系统疾病
 
  ▲ 意识状态改变
 
  ▲ 存在皮质及广泛性皮质下功能障碍的征象(例如,认知损害、运动功能损害、震颤等)
 
  ▲ 生命体征异常
 
  基于临床表现,患者可能需要以下额外的检查:
 
  ▲ HIV抗体、自身免疫抗体及莱姆病抗体;
 
  ▲ 重金属筛查(当提示存在环境暴露时);
 
  ▲ 腰椎穿刺(躁狂性谵妄,或疑似存在中枢神经系统感染或副肿瘤综合征);
 
  ▲ 神经影像学检查(MRI对白质病变及小血管疾病的显示效果优于CT);脑电图。
 
  七、躁狂≠双相障碍
 
  躁狂一旦难以被归结为其他精神障碍、潜在躯体疾病或中毒-代谢问题的结果,即被视为双相障碍的表现。无双相障碍病史的患者在使用抗抑郁药不久后出现躁狂症状,其疾病学分类争议尚存,与诊断标准的版本有关。
 
  例如,STEP-BD研究观察到,当抗抑郁药与心境稳定剂联用时,患者转躁的风险很低(约为10%);研究者得到结论,很多所谓抗抑郁药所引发的躁狂可能只是双相障碍的自然病程。值得注意的是,多项研究称抗抑郁药致双相障碍 I 型患者心境不稳定的风险高于其他双相障碍类型。
 
  DSM-5建议:
 
  ▲ 若停用抗抑郁药后躁狂症状消失,此种情况可被诊断为物质所诱发的心境障碍;
 
  ▲ 若停用抗抑郁药后,其生理效应逐渐消失,而躁狂症状仍持续存在,且程度达到综合征水平,此时可诊断为双相障碍;
 
  具体时程方面,国际双相障碍学会(ISBD)提议:
 
  “若抗抑郁药治疗已开始或加量12-16周,此时发生躁狂/轻躁狂,则不可能是由抗抑郁药所触发的(然而一旦出现躁狂,抗抑郁药仍应停用)。”
 
  需要格外留意的临床因素
 
  表3 需要格外留意的临床因素
 
  抑郁初发后,若患者存在以下特征,其罹患双相障碍的风险较高。这些特征包括:
 
  ▲ 初次心境事件发作较早(青春期前);
 
  ▲ 双相障碍、频繁复发抑郁及精神病家族史阳性;
 
  ▲ 抑郁状态时存在精神病性症状。
 
  很多抑郁特征,包括季节性抑郁、非典型抑郁、自杀倾向、易激惹、焦虑、共病物质使用障碍、产后心境事件发作、短暂但多次复发的抑郁,均与潜在的双相障碍相关,但没有一个能用于明确双相障碍诊断。来自NIMH协作抑郁研究的数据显示,当患者存在双相障碍家族史时,抗抑郁药相关心境转相后的复发躁狂/轻躁狂风险更高,而其他临床变量的预测价值则相对较低。
 
  另外,尽管一些医生认为,对多种抗抑郁药治疗应答不理想可能提示潜在的双相障碍,但这只是难治性抑郁必须加以考虑的冰山一角。分子遗传学研究显示,抗抑郁药治疗无应答与双相障碍诊断之间并无相关性。
 
  八、双相障碍=终生药物治疗?
 
  本次躁狂/轻躁狂发作后,再发抑郁或躁狂/轻躁狂的风险仍高,尤其是康复后6-8个月时。自然史研究显示,大约40%的患者在躁狂初发接下来的一年内再发躁狂。对于初次躁狂发作伴有与心境协调的精神病性症状、病情工作功能较低、纯躁狂发作(相对于混合发作而言)及早发患者而言,其再发躁狂的风险尤其高。
 
  目前尚缺乏针对躁狂初发后维持治疗的随机安慰剂对照研究。维持治疗具体维持多长时间通常视临床判断而定。德克萨斯双相障碍药物治疗计划建议:
 
  ▲ 2次躁狂发作,或者1次严重发作和/或双相障碍或重性抑郁家族史阳性,建议终生药物治疗;
 
  ▲ 若患者为初发躁狂,且无双相障碍或重性抑郁家族史,维持治疗期结束后可考虑逐渐减停药物,一般是在症状缓解6个月后,但也需考虑初次发作的严重程度、环境因素及前驱期病史等。
 
  与之类似,双相障碍治疗专家共识指南系列中,84%的专家倾向于针对两次躁狂发作的患者进行终生心境稳定剂治疗;而针对初次躁狂发作后应治疗多长时间,专家未给出推荐。
 
  九、躁狂后出现抑郁,抗抑郁药还用不用?
 
  双相障碍的抗抑郁药使用存在广泛争议。尽管主要的临床顾虑是,抗抑郁药可能诱发转躁或加速复发的频率,但近些年来,研究提示更大的问题在于此类药物的疗效可能不佳。
 
  若对病史及临床状况进行认真的纵向评估,发现初次躁狂发作的确预示着双相障碍,那么至于今后是否使用抗抑郁药,需要考虑的因素很多,包括初次发作究竟是躁狂还是轻躁狂,除外当前存在的阈值下混合特质,以及澄清近期躁狂的发展等。若本次躁狂/轻躁狂发作较为短暂,且停用抗抑郁药后呈现自限性,那么形式则不太明朗。
 
  尽管在此种情况下,一些专家回避抗抑郁药单药治疗;但在目前,此方面疗效及安全性证据尚缺乏。临床决策可能需要考虑以下要点:
 
  ▲ 再次使用与转躁相关的同一种抗抑郁药,风险高于选择另一种抗抑郁药;总体而言,相比于SNRIs或三环类抗抑郁药,纯5-HT能抗抑郁药或安非他酮导致心境不稳定的风险相对较低。
 
  ▲ 一般而言,躁狂发作后,后续使用抗抑郁药应与当前的心境稳定剂联用;
 
  ▲ 急性躁狂/轻躁狂发作后较短时间(约2个月)内,引入抗抑郁药治疗很可能不合适;
 
  ▲ 患者方面应被告知躁狂/轻躁狂,以及混合特质出现的风险,并应熟悉关键的靶症状;心境图表可能起到一定帮助和;
 
  ▲ 患者应处于密切监测之下,以防抑郁的加重及躁狂/轻躁狂的复发;
 
  ▲ 一旦出现精神运动加速的第一手征象,或DSM-5中所定义的混合特质,任何抗抑郁药均应立即停用。
 
  十、心理教育及预测
 
  躁狂发作后的功能恢复可能落后于症状消失,而亚临床症状也常常持续存在。躁狂过后常常会出现抑郁发作,而如何与预防及治疗这些发作无疑也是问题。鉴于躁狂发作的中位时长为13周,患者及其家人需要知道,康复是一个渐进的过程,完全恢复尚有待时日。
 
  目前,因严重躁狂被收入院的患者(包括上篇提到的J女士)很少能在医院住到症状完全消失;有些时候,即便患者是因为安全性考虑而被送入院,这些患者也可能带着症状出院。为尽可能降低复发风险,心理教育应包括以下内容:
 
  ▲ 酒精及非法药物对精神状态的破坏效应;
 
  ▲ 自杀风险,以及面对紧急情况时应做什么;
 
  ▲ 维护规律的睡眠时间表,避免睡眠剥夺;
 
  ▲ 服药依从性及药物副作用的管理;
 
  ▲ 必要的实验室监测;
 
  ▲ 了解联用的心理治疗,以及有效的压力管理;
 
  ▲ 熟悉预警症状,以及如何监测发作。
 
  十一、结语
 
  当正在接受抗抑郁治疗的患者出现躁狂或轻躁狂征象时,应停用一切抗抑郁药,考虑启用心境稳定剂或/和抗精神病药。医生须考虑躯体疾病及物质相关躁狂的可能,并基于患者的临床表现进行评估及治疗。维持治疗的时长,以及日后再度使用抗抑郁药的利弊,需具体病例具体分析。
 
 
  (编译/医脉通 | 来源/medlive)

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