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心理疾病:广泛性焦虑障碍的治疗

责任编辑:tspsy-张茵发布于2015-11-30 15:07 浏览次

　　心理导读：抑郁症是GAD的一种常见的共患疾病，尽管抑郁症可能很难与GAD区分，因为许多GAD症状（如疲劳与失眠）与抑郁症状存在重叠。持续性快感缺乏（无法体验到快感）是抑郁症的核心症状，但不是焦虑症的症状。GAD患者通常描述一种无助感，而抑郁症患者可能经常感到无望。 ---www.tspsy.com

心理疾病:广泛性焦虑障碍的治疗

　　临床要点：

　　广泛性焦虑障碍（GAD）以持续性焦虑和难以控制的担心为特征，持续至少6个月；

　　GAD通常与抑郁症、酒药滥用、躯体疾病或上述所有因素相关；

　　初级医疗机构的GAD患者常表现为躯体症状，如头痛、肌肉紧张、胃肠道症状、背部疼痛及失眠；

　　简短有效的筛查工具，如包含7条目的GAD量表（GAD-7）可用于评估焦虑症状的严重度及治疗应答；

　　GAD的一线治疗包括认知行为疗法（CBT），药物治疗（SSRIs或SNRIs），以及CBT联用SSRI或SNRI。普瑞巴林与丁螺环酮可作为二线治疗或辅助治疗；

　　尽管针对长期使用苯二氮.类药物（BDZs）的潜在药物滥用风险及认知副作用的担忧争议不断，但在严密的监测下，BDZs可作为难治性广泛性焦虑患者的长期基础治疗。

　　一、病例描述

　　患者，女，46岁，已婚，表现为失眠、头痛、肌肉紧张及背部疼痛。患者描述了关于几个生活情境的长期担忧，包括健康、经济及工作方面。患者指出，自己焦虑症状的加重与她十几岁的女儿离家去上大学有关。她每天喝酒以缓解紧张及帮助睡眠。回顾其病史，她在过去一年中曾因躯体症状多次就诊。

　　二、临床问题

　　广泛性焦虑障碍（GAD）以慢性及持续性的担忧为特征。这种担忧是多源性（如关于经济、家庭、健康与未来）、过度且难以控制的，通常伴随其他非特异性的心理和躯体症状（表 1）。“广泛性焦虑障碍”这一术语可能错误地暗示，焦虑症状完全是非特异性的，而这种误解有时可能导致几乎所有焦虑患者都不恰当地使用这一诊断。人们其实可以采用新术语——“广泛性担忧障碍”（generalized worry disorder），尽管精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM-5）并未予以采用。然而事实上，GAD的核心及定义特征正是过度担忧。

　　表1 DSM-5 GAD诊断标准

　　据具有代表性的流行病学调查显示，美国总体人群在过去一年内的GAD患病率为3.1%，终生患病率为5.7%；女性患病率约为男性的两倍。GAD发病年龄变异性较大：有些个体于童年期发病，大多数始于成年早期，另一个发病高峰为老年期，往往发生于慢性躯体疾病的背景之下。就定义而言，GAD是一种慢性疾病，6个月是诊断焦虑的最短时长，大多数患者在寻求治疗前已罹患该病数年。

　　GAD在初级医疗保健机构中尤为普遍，存在于7-8%的患者中。然而，患者很少报告担忧症状。初级保健机构（而非精神卫生机构）患者的主要表现是躯体症状，如头痛或消化道不适。GAD患儿往往表现为复发性腹痛及其他可能导致他们远离学校的躯体症状。

　　抑郁症是GAD的一种常见的共患疾病，尽管抑郁症可能很难与GAD区分，因为许多GAD症状（如疲劳与失眠）与抑郁症状存在重叠。持续性快感缺乏（无法体验到快感）是抑郁症的核心症状，但不是焦虑症的症状。GAD患者通常描述一种无助感，而抑郁症患者可能经常感到无望。然而，GAD个体故意自伤包括自杀未遂的风险较高。对于许多患者而言，GAD是一种潜在的起起伏伏的状态——在特殊生活应激情况下出现阵发性的抑郁。这种双重GAD和抑郁症的组合有时被称为“焦虑性抑郁”（anxious depression），尤其常见于初级保健机构。

　　GAD的鉴别诊断范围甚广：

　　▲ 健康焦虑障碍（曾被称为疑病）——患者的担忧限定为针对疾病的先占观念；

　　▲ 强迫障碍（OCD）——思维通常与不合理信念相关（如污染信念），往往伴随强迫行为（如强迫洗手）；

　　▲ 社交焦虑障碍（SAD）——症状往往限定为面对他人的关注时感到恐惧和担心，以及必须与人交往或在人前表现时感到尴尬；

　　▲ 惊恐障碍（PD）——突然的、意外的、一过性的恐惧及躯体症状；

　　▲ 创伤后应激障碍（PTSD）——焦虑发作前曾遭遇足以威胁生命的创伤事件，焦虑往往合并有关创伤性事件的提示。

　　GAD患者罹患其他精神及躯体疾病（如慢性疼痛综合症，哮喘或慢性阻塞性肺病，炎症性肠病）的风险升高。大约35%的GAD个体使用酒精与药物进行自我治疗，以减轻焦虑症状，而这种模式被认为升高了此类人群酒精和毒品滥用的风险。鉴于GAD共病较多，管理GAD需注意一系列潜在复杂的生理及心理症状。

　　GAD的危险因素包括女性、社会经济地位低、童年期暴露于不良事件（如躯体或性虐待、忽视、亲密伴侣暴力、酗酒和吸毒）。最新证据表明，儿童期暴露于体罚与成人期GAD的风险升高相关。然而，这些危险因素是非特异性的，它们也可能与其他焦虑及情绪障碍风险相关。

　　双生子研究表明，GAD存在中等程度的遗传风险，估计为15%-20%之间。针对GAD及其他焦虑症受试者的全基因组关联研究（GWAS）表明，一些基因之间存在相关性，但这些发现尚未被广泛复制。

　　一种心理建构，即针对不确定性的不耐受，面对不确定的情况倾向于作出负性反应，已被证明属于GAD一种相对特异性的症状。尽管目前尚不清楚这一建构源于经验还是遗传，但面对不确定性时，降低这种不耐受性是CBT治疗GAD的重要介导因素。

　　GAD患者的功能性神经影像学研究表明，大脑边缘系统（如杏仁核）的激活增加，前额叶皮层激活减少；其他证据表明，这些区域之间的功能连接减弱。此外，初步数据显示，该病的有效治疗方法可修复上述的大脑异常功能。例如，功能性磁共振成像（fMRI）显示，GAD患者的杏仁核激活水平升高，而CBT则可减弱其激活状态。

　　三、治疗策略与证据

　　1、评估

　　面对 “你过度担忧小事吗？” 这一问题，GAD患者一般会给出肯定的回答。针对表现出失眠、抑郁情绪、慢性胃肠道症状及其他疼痛症状，或其他原因不明的复发性健康问题的患者，有必要询问这一问题。

　　类似于GAD7条目问卷（GAD-7，图1）这样的简短问卷，患者只需数分钟即可完成。此类问卷可用于筛查焦虑障碍及纵向监测治疗转归。然而，至于是否建议针对GAD进行常规筛查，目前尚存在争议。

　　图1 GAD7条目问卷

　　GAD-7量表的得分范围为0-21分，总分5-9分提示轻度、可能在临床水平以下的焦虑，建议加强监测；总分10-14提示中度、可能具有临床意义的焦虑，需进一步评估及治疗（如有需要）；总分15-21分提示严重焦虑，很可能需要治疗（Spitzer et al.）。

　　上文中的表1则列出了DSM-5 GAD的诊断标准。应经常询问可疑GAD患者是否使用酒精或药物来减轻焦虑或紧张，且应针对其进行抑郁及自杀风险筛查。

　　2、管理

　　表2 GAD管理的阶梯治疗方法

　　随机对照研究提供了不同类型的药物治疗、心理治疗或联合治疗针对GAD获益的有力证据。建议使用阶梯治疗方法（表2）。治疗的初始选择主要取决于患者的偏好（大多数患者选择心理治疗）。非精神科医生常使用药物治疗及监测患者的转归；对于首选心理治疗或药物管理较为复杂的患者，转诊是必要的；然而，初级保健医生也应发挥作用，鼓励和支持患者与心理治疗师的治疗工作。

　　治疗GAD患者时，初级保健医生可通过协作医疗方式获得支持，包括个案管理者（如护士或社工）的参与，后者可提供循证心理治疗，以及在有必要进行精神科会诊时提供便利。这种方法已被证明比常规处理更为有效。

　　▲ 调整生活方式

　　在患者启动药物或心理治疗前，应首先引导患者接触有关焦虑障碍的中立信息来源（如美国焦虑抑郁学会[ADAA]）。临床经验及随机对照研究显示，尽管效应值为轻度，但运动处方对焦虑的确具有疗效。

　　鉴于失眠是GAD的一个突出的症状，应鼓励患者形成积极的睡眠卫生行为，如维持作息规律，夜间避免吸烟或使用尼古丁，避免在就寝时饮酒，或长时间使用发光设备，如智能手机、笔记本及电视。然而，目前尚缺乏良好睡眠卫生习惯对GAD患者特殊获益的RCT证据。

　　▲ 药物治疗

　　药物治疗可减轻GAD患者的焦虑症状及残疾程度，提高生活质量。既往研究针对大多数（但并非全部）抗抑郁药、数种苯二氮.类药物、丁螺环酮及普瑞巴林治疗GAD的疗效提供了证据支持（表3）。

　　表3 GAD常用治疗药物

　　· SSRIs与SNRIs

　　通常被视为治疗GAD的一线药物，治疗应答率自30%至50%不等。最近的一项Meta分析表明，这些药物治疗焦虑症的临床试验存在发表偏倚的可能；但作者认为，这些偏倚并不会导致治疗效应的夸大。针对GAD，尚无哪一种SSRI或SNRI被证明优于其他任何一种药物，因此选择治疗药物应基于药物成本，患者既往对特定药物的应答，以及医师对药物的熟悉程度。使用SSRI和SNRI治疗GAD时，按照治疗抑郁症时的相同剂量给药，预期应答时间（4-6周）、注意事项及不良反应均与治疗抑郁症时相似。

　　越来越多的证据显示，SSRI和SNRI可有效治疗儿童及青少年焦虑症，包括GAD。然而，只有当心理治疗失败时，方可针对儿童及青少年处方这些药物，随后必须经由经验丰富的儿科医生或精神科医生管理。

　　几项随机对照研究显示，新上市的抗抑郁药维拉佐酮可有效治疗GAD，但相比于常用的SSRIs或SNRIs，这一药物尚无已知优势。针对GAD患者的临床研究并未一致证明其他某些抗抑郁药的疗效，包括安非他酮和近期上市的沃替西汀。

　　· 三环类抗抑郁药（TCAs）

　　丙咪嗪疗效与SSRIs相仿，但TCAs的安全性并不理想。尽管它们可能有益于既往应答的患者，或对SSRI或SNRI无应答的个体，但此类药物在GAD治疗中所扮演的角色目前尚不明朗。

　　· 其他替代治疗

　　如果患者对SSRI或SNRI无应答或出现不良反应而无法管理，或由于共病情况（如物质滥用或自杀）导致临床情况复杂时，有必要转诊至精神科医师。在这种情况下，可选择替代或辅助治疗：

　　丁螺环酮：非苯二氮.类药物，不具有显著抗抑郁疗效的氮杂螺酮类药物，似乎仅对GAD有效，对其他类型的焦虑无效；

　　普瑞巴林：尽管未经美国食品和药物管理局[FDA]批准用于GAD，但已有一些随机临床试验证明其有效性；

　　喹硫平：同样未经FDA批准用于GAD，但其疗效同样获得随机对照研究的数据支持。

　　使用喹硫平或其他非典型抗精神病药治疗GAD时，应考虑药物对代谢的不良影响，密切监测患者的体重、血脂、糖化血红蛋白水平。尽管有限的数据表明，抗组胺药如羟嗪治疗GAD的疗效，但由于其镇静作用及缺乏长期治疗的支持数据，并不推荐使用此类药物。

　　· 苯二氮.类药物（BDZs）

　　地西泮、氯硝西泮（两者都是长效BDZs）也可有效治疗GAD，但鉴于药物滥用及依赖风险，一些医生并不采用BDZs治疗GAD及其他焦虑症。大多数处方指南建议，BDZs仅应用于短期治疗（3-6个月），这一时程与GAD的典型慢性特质并不一致。

　　然而，许多专家认为，只要密切监测，针对首选药物无应答或出现不良反应的患者（如既往无酒精或其他物质滥用的患者），苯二氮.类药物是合理选择。长期使用苯二氮.类药物者痴呆风险升高，这一点已引起了人们的关注，但目前还不清楚是否为因果关系。由于药物相互作用的风险，BDZs不应与阿片类药物联用，且针对老年个体应使用最小剂量，因为老年群体的用药风险，包括跌倒，可能超过药物治疗所带来的获益。

　　▲ 心理治疗

　　随机对照研究评估了众多GAD的心理治疗技术，包括CBT、心理治疗（解决潜在冲突）、正念疗法（包括接纳与承诺疗法，鼓励关注当前及超越症状和疾病的核心价值观），并应用放松疗法（教导达到放松状态）。这些治疗形式中，认知行为疗法治疗GAD的证据最强，可作为一线治疗。

　　CBT框架认为，GAD患者高估了自己所处环境的危险程度，难以处理不确定性，低估了自己应对困难的能力。针对GAD的CBT包括认知重构，帮助患者了解到他们的担忧可能适得其反；暴露疗法，使患者认识到他们的担心及回避行为具有可塑性。

　　认知行为治疗的实施包括每周一次的个体治疗，每次60分钟，共12-16次；每周一次、共8-12次的团体治疗；初级医疗机构的计算机辅助治疗（几乎没有治疗师的协助）；针对农村地区患者的电话治疗。这些方法已被证明有效，相比于等候名单对照拥有中到高度的效应值。

　　CBT教授患者管理焦虑的技巧，其影响较药物治疗（病人停药后即不再起效）更加持久。目前尚缺乏针对CBT与药物治疗的头对头比较研究数据，包括长期随访数据。应评估患者对认知行为疗法治疗的偏好。对于一些患者，尤其是那些还未准备好接受治疗的患者，基于互联网的CBT可能是理想的治疗起点。

　　▲ 药物治疗联合心理治疗

　　针对单用心理治疗或药物治疗无应答或部分应答的患者，目前关于最优治疗策略的随机研究证据仍不足。然而，实践指南均推荐联合治疗。证据显示，针对儿童、青少年及中老年患者，CBT联合药物治疗疗效最佳，尽管大多数专家仍然建议初始采用CBT，循序辅以药物治疗。

　　四、尚不明确的领域

　　尽管CBT、SSRIs及SNRIs可有效减轻50%的GAD患者的焦虑症状，但如何最好地治疗那些对上述治疗无应答或仅有部分应答的患者，目前尚不清楚。另外，尽管大部分专家建议GAD患者维持用药1年以上，但最适宜的维持治疗时间仍不清楚。

　　目前尚缺乏来自随机研究的、有关联用当前治疗手段的数据，以及针对补充治疗（如瑜伽或按摩）的证据。此外，针对药用大麻在GAD治疗中的使用、效果及安全性，人们也缺乏相关数据。

　　五、治疗指南

　　多家机构发布了针对焦虑障碍的指南，也包括广泛性焦虑障碍，如世界生物精神病学联合会（WFSBP）、加拿大焦虑指南倡议组等。本文中的推荐与这些机构所发布的指南基本吻合。

　　六、结论及建议

　　本案例中患者罹患GAD，并自行使用酒精及药物进行治疗，以缓解紧张。医师应使用阶梯治疗方法（表 2 ）对其症状、共病情况、残疾程度及自杀风险进行详细评估。应给予患者有关生活方式调整的建议，包括运动、睡眠、减少咖啡摄入量，并应强烈建议患者切勿使用酒精缓解焦虑症状。

　　随机研究数据支持，合理的初始策略应选用SSRI 或 SNRI，CBT，或药物与心理治疗联用，同时考虑患者的偏好。鉴于患者使用酒精缓解焦虑症状，应避免使用苯二氮.类药物。治疗期间应监测患者的治疗转归。若治疗3个月后症状仍未改善（如GAD-7较治疗前减分＜50%），应采用另一种治疗方式或辅助治疗，并应强烈考虑转诊至精神科医师。

　　文献索引：Stein MB et al. Generalized Anxiety Disorder. N Engl J Med 2015;373:2059-68.

　　（编译/医脉通 | 来源/medlive）

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