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边缘型人格障碍的治疗目标

责任编辑:tspsy-念暖发布于2020-07-08 11:40 浏览次

　　心理导读：治疗师要与患者发展哪种关系类型，也要根据治疗的疗程长短及所设定的目标来决定。如果是短程的治疗，会较快地结束，治疗师应与患者多保持一些距离——因为，在短程的治疗中，如果安全依恋刚刚被建立起来，治疗就结束，可能造成更多问题这甚至对边缘型人格障碍患者是有害的。 ---www.tspsy.com

边缘型人格障碍的治疗目标

　　边缘型人格障碍治疗的主要目标要根据治疗的疗程的长短来决定。在短程治疗中，治疗通常旨在缓解边缘型人格障碍最为严重的症状，如自杀企图、自伤行为、其他形式的自毁冲动行为、物质滥用等。通常，患者仍旧还存在很多问题（即便患者的症状已达不到DSM所规定的边缘型人格障碍诊断标准了），因此，如果条件允许，患者应被转介接受进一步的治疗。ー个更全面的治疗方案，一般包含下列主要目标：

　　（1）缓解边缘型人格障碍的所有症状（包括人际关系方面的问题、害怕被抛弃、身份认同问题、情绪不稳定以及空虚感）；

　　（2）体验、表达情感与需求时，与他人进行私人接触时，都感到安全；

　　（3）在个人、社交及社会层面，建立起自己感到满意的生活方式。

　　在限定时程、目的明确的治疗中，治疗师与患者设定具体的目标是相对容易的，但那种更长程的治疗则不容易设定目标。在长程治疗中，治疗目标自然是总体的、笼统的、目标的表述基于以下内容：削弱核心图式与失功能策略的影响，形成并增强健康的图式与策略。长程治疗的个案概念化（formulating）可能会更复杂、更困难，因为许多边缘型人格障碍患者并不知道“健康的图式与策略是什么样子的”。

　　在治疗开始之前，治疗师应先决定要提供哪种疗程的治疗？一方面，偏短程的治疗可以帮助边缘型人格障碍患者缓解最棘手、最危险的问题。那么，治疗目标就可以是“减少患者的冲动行为和自伤行为”，还可能包括“减少物质滥用”以及“让患者获得情绪掌控感，能对问题内省自知”，从而更适合进行下一步的心理治疗。菜恩汉、阿姆斯特朗（Armstrong）、苏亚雷斯（Suarez）、阿尔芒（Allmon）、赫德（Heard）以及布朗及其同事的研究表明，这些目标都可以在为期一年的治疗内完成。另一方面，要想切实解决与边缘型人格障碍有关的所有问题，那么长程治疗就势在必行了一在长程治疗期间，治疗师与患者之间（或团体治疗中的团体成员之间）通常会形成较紧密的（intensive）人际关系。边缘型人格障碍患者本质上不信任他人，尤其是当他们与他人关系逐渐亲密时，患者的依恋风格也很病态，所以治疗师需要拿出相当多的时间去解决患者的这些人际壁垒。因此，要切实、深入地治疗边缘型人格障碍，就有必要花时间发展、培养一种新的“安全依恋”，以从根本上矫正患者在童年时期形成的问题。相应地，治疗会聚焦在患者儿时的创伤记忆上，这也是旷日持久的一项工作。

　　治疗师要与患者发展哪种关系类型，也要根据治疗的疗程长短及所设定的目标来决定。如果是短程的治疗，会较快地结束，治疗师应与患者多保持一些距离——因为，在短程的治疗中，如果安全依恋刚刚被建立起来，治疗就结束，可能造成更多问题这甚至对边缘型人格障碍患者是有害的。治疗从始至终都要提供危机支持，但在短程治疗中，治疗师不必深入涉及对危机的治疗。会谈的频率可以是一周一次或一周两次。

　　治疗师尝试与患者建立起一种更加私人化的、更具关怀呵护的关系。治疗师要主动去打破患者的超脱疏离，主动涉入患者的危机，抚慰患者的悲伤、让自己作为一个“人”来与患者互动。最初的会谈频率是一周两次，这有助于培养患者的安全依恋，复习会谈中的新领悟，免遗忘。与大多数症状性障碍的治疗相比，治疗边缘型人格障碍时，治疗师需要在治疗内容和过程中提供更多的指导，因为患者缺乏健康的观念，难以采用苏格拉底式对话。因此，治疗师通过心理教育让患者具备以下方面的健康观念：情绪、需求及人际关系方面；儿童发展、健康的教养方面；儿童和成人普遍的权利方面。治疗师也要更为私人化地、更为直接地对患者表现出更多的关心与兴趣，因为边缘型人格障碍患者需要这些。治疗师运用“自我披露”这种有感染力的治疗方法来教导患者，也能使治疗关系更为私人化——只要这种方法能对患者有帮助（如果该方法给患者的压力过大，或令患者感到害怕，就不要使用了）同样，与针对症状性障碍的标准治疗不同的是，治疗师要在职业边界以内尝试满足患者的需求，以直接矫正患者在治疗关系上的失功能图式。杨及其同事称这一方法为“有限定的再抚育”（limited reparenting），旨在部分地修正患者童年时发展形成的不良图式。

　　大多数患者都认可、肯定该方法。研究表明，采用此方法，治疗关系的品质更高，治疗脱落更少。但是，因为该方法会触发核心图式，所以也会引起患者的不适感，不过这也有其好的一面，因为随后就可以在治疗中对这些核心图式加以处理了。因此，“再抚育”法是治疗的必要成分。为促进安全依恋的形成，治疗师可鼓励患者在两次会谈之间可用电子邮件进行联络沟通，或者当出现危机事件时，可以给治疗师打电话。两次会谈之间的私人联络，驳斥了患者所认为的“没有人真正关心自己”以及“一旦自己表达了负面情绪，接踵而至的就是惩罚和抛弃”，从而强化了患者的安全依恋。当出现危机事件时，治疗师接纳性地与患者交谈，尤其是接纳性地倾听他们，对于教会患者耐受和接纳负面情绪是最为有效的办法。治疗师借此向患者证明：其实负面的感受总会平复的。患者在两次会谈之间联络治疗师，这样做并不意味着治疗师始终应该随叫随到或无所不能。除了选择联络治疗师，患者应该也可以向危机干预机构求助（万一患者无法联络到治疗师，或与治疗师交谈后仍无法平复情绪时，可联络危机干预机构）。

　　“有限定的再抚育”法，要求治疗师具有界限设置的能力，以防患者越界进入治疗师的私人领域。治疗师通过设置私人界限，而使患者感到受挫，这是再抚育法中必要的一个环节：这种挫折感，就如同患者在其现实的抚育关系中所经历的一样，但是，这种挫折感也是可疗愈的，尤其是当患者能够去检验他们有关受挫后果的负面信念时，如“设置界限意味着对方完全不喜欢我”以及“一旦我对设置界限表达出愤怒，随之而来的就是治疗师的惩罚或抛弃”等。在与边缘型人格障碍患者申明个人界限时，有两点非常重要：第一，治疗师应只处理患者的问题行为，不要像其儿时的照料者一样做品性方面的归因；第二，治疗师应为设置界限给出私人原因，而不是仅以机构或行业规范来做出解释。例如，因为有其他的私人事务，治疗师可将接电话的时间限定在一天的某些固定时段内。以下对话是治疗师申明私人边界的例子：

　　娜塔莎：这周末我要开一个生日派对，庆视自己30岁的生日，我请你参加，这样就可以把你介绍给我丈夫和朋友们了。

　　治疗师：非常感谢你的邀请，但我恐怕是不能参加的。

　　娜塔莎：为什么啊？我特别希望你能来。

　　治疗师：我很喜欢你，但我想把闲暇时间留给家人和朋友。

　　娜塔莎：（有些恼怒）这么说你没把我当成朋友啊？你不是说过吗，可以对治疗抱有不一样的期待，在这儿能唤起我内心深处的感受，你会是那个特别的人，你会照顾我，对吧？像父母照顾孩子一样，对吧？而现在，我向你提出一些私人请求，这对我来说非常重要，而你却拒绝我！你是个骗子！我竟跟个傻子一样相信你！

　　治疗师：你说的没错，尽管我很喜欢你，但并没有把你当成朋友，而且我也需要时间和家人、朋友增进感情。所以这是出于我私人的原因。在这儿，我很高兴见到你也喜欢和你一起合作，但我并不想参加你的派对。

　　娜塔莎：上帝啊！你别再说了，别在伤口上撒盐了。我听见你说的了。（开始担心起来）哦，天哪！我本不该问这个的，我就知道会是这样，我知道你会拒绝我，我有这样的非分要求，你会讨厌我的。我想离开这儿。我不能留在这儿了（起身，准备离开会谈室）。

　　治疗师：请不要走，请留下来。我知道自己的回绝让你很伤心。我也明白，现在你特别担心：“我竟然对他提了这样的要求，他会变本加厉地伤害我的。”我说的对吗？让我们探讨一下这个话题吧。如果你现在离开的话，我也感觉不好受啊。我们可以尝试探讨一下这个话题吗？

　　娜塔莎：（又坐下来了，哭了）好吧，但我感到很丢脸……

　　再抚育法要求治疗师对高强度的负面情绪具备耐受力，特别是能耐受患者对他们的愤怒，还有患者自己的悲伤与绝望。患者对治疗师所持有的正面情感，同样可能是问题挑战的来源，尤其是患者对治疗师的相思之情或其他一些不切实际的期待。与治疗类似这样患者的同事们多进行会诊协商，是有极大帮助的。

　　虽然，建立这样的治疗关系，其目的是明确的，但在实际应用时却不见得一帆风顺。虽然边缘型人格障碍患者对那种“关怀照顾性的关系”充满了渴望，但他们同时对此也非常害怕。对于长期私人性的、敞开心扉的关系，患者会感到担心、不信任、无所适从、难以耐受。因此，治疗师应尝试在“保持距离”与“增进亲密”之间取得平衡。这样做，不但让关系适配于不同的治疗阶段，而且也能主动处理患者在治疗中出现的担心与不信任。如普雷策所说：“（一旦明确了）患者难以信任治疗师，那么对此开诚布公地予以承认、接纳，是建立信任感最为行之有效的办法，而后，治疗师也要以一种始终如一的、令患者信任的方式审慎进行。”。将问题与其背后的核心图式（或图式模式，如果治疗师使用的是模式模型）联系起来，有助于患者用新的视角审视问题，还可以给患者注入希望：“通过治疗，这些问题将会得到解决。”

　　患者的高脱落风险是个大问题，应未雨绸缪。治疗师应主动采取行动，挽留患者，例如，打电话给缺席会谈的患者，询间（并主动建议患者打破超脱疏离的状态）不来治疗的原因，同时调整自身的行动方式，来适应患者的需要。不来治疗的常见原因包括：超脱策略（与世隔绝，回避、驱赶与困境有关的感受和想法，以此作为生存之道）；担心被治疗师虐待或抛弃；自我惩罚的态度（“我不配得到治疗”“我应该毁掉美好的事物，以此惩罚自己”）。治疗师应向患者澄清这些潜在信念，同时还要针对现实情况共情性地面质患者：“不来治疗”意味着问题会延续下去，也会失去矫正这些信念的机会。

　　惯于治疗症状性障碍的认知疗法治疗师，应克服自己如下的习惯：迫切去寻找“导致患者失功能情感的偏差解读”。相反，治疗师可以接纳、认可患者的情感体验，但不鼓励他们的冲动性情绪行为，从而为患者的情绪调节载入更加健康的图式。治疗师通过示范以及直接指导，帮助患者矫正其特异性的负面信念——那些关于“情感体验”的信念——“我的感受是没有意义的”“我有这种感受是不好的”“我会被这种感受搞得抓狂失控”以及“其他人（包括治疗师）会针对这种感受、行为惩罚或拒绝我”。

　　最后要说一项建立关系的重要技术，即“共情性面质”，一条面质性信息包含三个成分：（1）治疗师共情性地表达自己的见解：患者为什么会选择一种失功能的策略；（2）面质患者：倘若真的遵循了此策略，将会导致怎样的负面后果，障碍会不会继续下去；（3）明确、清晰地开发出一种全新的、具功能的替代性策略，请患者遵循新策略行事。以下的例子展示出治疗师是如何运用共情性面质向患者说明：可采用具有功能的（而非失功能的）行为，来应对压力性的人际情境。

　　“我明白你为何对马克（Mark）的话感到如此气愤，因为这些话深深地剌痛了你的心。我也明白，你现在特别想去伤害自己的身体，让他看看他伤你有多深、他有多不是人。但请不要这么做，因为你一旦做了，你俩的关系恐怕就会雪上加霜。他会火儿更大，你会心更怕，如此升级下去只会让你愈发觉得，他人都不是好东西，都不能信任”。换句话说，遵循旧策略，问题也会照旧。相反，在明白你感受的前提下，我还要请你去尝试一种新的策略——去跟马克讲明，他的所作所为让你感到痛苦，告诉他你为何有这种感受，还有，请他不要这样做了。运用这种新策略，你不需要伤害自己；你是可以掌控自己的行为的。这样解决问题是更健康的。还有，如果他执迷不悟、还继续伤害你，我们将一起找出应对的办法。我知道，新的方式对你来说不容易，甚至让你担惊受怕，但我对此还是坚持的态度——因为这是一种抛砖引玉，能帮你学到更加健康的问题解决之道。”

　　（作者：阿诺德·阿恩茨 | 来源：心灵花园）

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