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如何治疗想自杀的患者?

责任编辑:tspsy-念暖  发布于2019-10-14 16:18   浏览次  
  心理导读:对于边缘性人格障碍病人来说,几乎任何强烈的情绪都有可能触发自杀作为逃避。更广泛地说,自杀可以被理解为是一种逃避或回避行为,全力摆脱各种似乎不可忍受的经历。对于慢性自杀的病人,这几乎是一种自动反应。     ---www.tspsy.com
 
如何治疗想自杀的患者?

如何治疗想自杀的患者?
 
  1、认知干预
 
  尽管大多数认知行为治疗都有相似的干预措施范围,但强调给予的干预细节可能各不相同。所有的认知行为疗法都包含认知干预,但是在Rudd(2001)和Brown等(2006)的治疗方向中,这些干预更加突出。个体自杀对于自我、他人和世界的体验与核心信念,个人所赋予的意义,都充满了一定程度的绝望。不管具体的个人意义怎样,Rudd等(2001)推荐一套用来改变这种自杀信念的核心技术。他们用英文首字缩略词 ICARE来描绘这5个阶段:
 
  识别(Identify)识别各种自动想法与核心信念
 
  连结(Connect)把这些想法连结到扭曲认知
 
  评估(Assess)评估这些信念的理据
 
  重建(Restructure)建构更加现实的信念
 
  实现(Execute)那种新信念像是真的,实施一次行为实验,用来驳斥原有错误的信念
 
  尽管辩证行为治疗集中注意行为和情绪的作用,而不是认知但它同样包括认知修正程序。虽然比起Rudd的模式,它是非正式和没那么有系统地运用这些措施。其中一个运用认知技能的例子是澄清现在的偶然结果;另一个例子是认清自杀企图的各种消极后一般,自杀有短期的作用(例如帮助病人逃避痛苦)。
 
  但是,这些行为会引起更多长远的问题。澄清现在偶然结果的一个例子是帮助病人了解这一点。
 
  2、暴露治疗
 
  Linehan(1993)同样已经识别出在治疗自杀时暴露技术的作用。对于边缘性人格障碍病人来说,几乎任何强烈的情绪都有可能触发自杀作为逃避。更广泛地说,自杀可以被理解为是一种逃避或回避行为,全力摆脱各种似乎不可忍受的经历。对于慢性自杀的病人,这几乎是一种自动反应。自杀倾向本身会这样。自杀减轻痛苦,至少是暂时地减轻;于是,自杀思维被强化,更有可能重复。为了改变这种自动反应,需要面对这些痛苦感受的同时,不能以自杀作为逃避问题的途径。这可以在治疗期间重复进行。临床案例中关于暴露技术的实践,就提供了一个例子。
 
  3、减少负担的认知
 
  认知负担(perceived burdensomeness),是重要的自杀危机因素之一(Joiner,2005)。根据 Joiner的意见,这是人们想自杀的最重要原因之一。当病人处在越来越危险的境况,并认定自己是别人的负担,尤其是所爱的人的负担时,他们就相信,杀死自己会减轻所爱的人的负担。虽然事实是,精神病患者对朋友和家庭都会有影响,特别是慢性精神病患者会增添他们的负担,但这种负担却不会比遇到所爱的人自杀死亡带来的终生痛苦重。在一项关于现有自杀倾向及过去曾经因成为照顾者的负担而自杀的双相障碍病人的研究中,发现照顾有自杀前科病人的人,比起照顾没有自杀前科病人的人,负担更大,而且健康更差(Chessick Perlick& Mmiklowitz,2007)。曾经自杀的影响似乎特别大。配偶或家庭成员的自杀可能是一种持续性的影响。在处理这些临床课题时,需要认识到这种复杂性。病人认为自己是个负担的观念,至少一部分是事实,所以,单单对病人说他们“并不是个负担”,并不可信,而且可信程度很低。所以,治疗的关键目标是要让病人认识到,因自杀而死亡给所爱的人带来的严重影响;换句话说,即使因为自己的病而成为家庭某种负担时,比起自杀死亡后所爱人感受到的痛苦,是微不足道的。
 
  有一个极好的例子可以帮助自杀者意识到自杀会造成深远的影响,这是关于 Terry Wise(2003)自杀未遂的叙述,和在自杀后的心理治疗前后,解释其自杀将会产生严重的影响。 Terry Wise详细叙述了她的治疗师是如何有系统地和努力不懈地引导她理解她的自杀将对所有她爱的人带来的影响。这不是容易的工作。她说,“我讨厌说那些要说的话,为生活带来的可怕后果”(Wise 2003)。治疗目标并不是让自杀者感到内疚,或者说服他顾及别人的感受,所以应该活着,而是帮助他们了解自杀的实际后果。打开他们狭隘的视野和限定认知的特性。她又解释道,“这种强化思想对于动摇我长期坚持的信念是必须的。”
 
  另一项技能是,通过把它和身体疾患同等看待,使这种负担正常化。糖尿病和心脏病也会给家庭带来负担,但是比起病人死亡的影响要少得多。最后,其他生存者的文学作品可以用来帮助严重自杀病人更加了解自己如果死于自杀对自己所爱的人有什么影响。像《我的儿子》(Iris Bolton,1984)之类的书籍清楚地强调了自杀引起的痛苦。
 
  4、失败的归属感
 
  Joiner回顾他所看过的科学文献,提出人们想自杀的两个主要理由是:他们认定自己是别人的沉重负担;他们觉得没有归属感(2005)。自杀学最古老的发现之一,就是“社会整合反对自杀;而社会隔离强化自杀”的概念(Durkheim,1897)。同样值得注意,人在抑郁时总是不合群的。在与家庭、朋友和社会有联系时,也是排斥自杀的;这种排斥并非绝对的,因为自杀的欲望同样会因为成为所爱的人的负担而增加。尽管如此,促进社会联系和使人有归属感仍然是心理治疗的一个重要目标。
 
  对于在治疗中危险的人们来说,与治疗师保持联系对于预防治疗关系自杀是极为重要的,而且需要迅速建立协作关系。然而,和治疗师的关系一样重要的是,治疗关系并不是取代和家庭、朋友、社会的持久联系与所得的归属感。有种潜在有益于促进联系和归属感的策略是,评估来访者生活中最重要的价值观是什么,并分享这些价值观(例如教堂、社会事业单位)的联系,提供帮助。这不仅可以使他们有更强的归属感,而且对于治疗也有更佳的效果。对于许多处在自杀危机中的人们来说,过去各种有意义的人际关系已经不见了。与有价值关系的家庭和朋友重建联系,就可以成为非常重要的干预自杀的措施。
 
  5、书籍治疗
 
  还有一些书籍治疗方式可以利用。认知行为治疗和辩证行为治疗两种方法都会在治疗课程中提供各种技能和技术的小手册。这些材料有助于支持不同方法,强调促进在课程以外应对技术实践的家庭作业。这些帮助作为重要的桥梁,病人于是不必单纯依赖自己的记忆或在治
 
  疗课程中的忠告。此外,书籍治疗着重于导致自杀危机的诊断条件,例如,关于抑郁症、双相障碍或物质滥用的心理教育书籍治疗,同样是有价值的。
 
  书籍治疗的另一种用途是关于 Joiner所强调的认知负担是危险因素的课题。特别是那些已有精神病一段时间的病人经常会把自己当作是家庭或所爱的人的负担。有典型认知限制自杀的人,经常忽略了自己的自杀会给所有照顾他的人们带来痛苦;或者把精神病所带来的痛苦极端化或过分强调为其他由这些痛苦衍生出来的问题,这并不正确。要改变这种错误思想,推荐各种来自生存者的读物可能会有帮助。这类震动人心的作品,从居丧家人的角度解释自杀死亡,描述了他们所遇过的极大痛苦。熟悉了这种从父母亲、兄弟姊妹和配偶等角度感到失落的文献,可以使临床医生接触到对于自杀者更加现实的看法,如果他们试过致命行为,就很可能对自己所爱的人产生影响。这类材料需要加倍小心地处理。展示意图并不单单是试图让病人对想自杀感到内疚,更重要的是让他们对自己死亡的实际意义更清晰化。而这些书籍一般为帮助其他生存者如何应对而写,可以更好地帮助自杀者。
 
  6、延伸服务和跟进
 
  当治疗到达预期的结尾时,在治疗结束后几个月,安排一两次附加的治疗是有用的。这种回访可作为增效辅助课程,在此可以检查病人的应对能力,评估自杀心理行为的复发机会,并且强化各种替代自杀行为的应对技能。
 
  写简短关怀的书信是一个简单而实用的治疗干预措施。这种方式首先是由 Motto等研究的(Motto, Bostrum,2001)。在出院后30天,接触那些因自杀危机住院的病人。这些人当中有的拒绝治疗,有的中断治疗,都被随机分配到实验组和对照组。所给的干预就是,由在他们住院期间已经会谈过的治疗师,给他们发送一封短信。该短信说:
 
  亲爱的
 
  您到这个医院已经有一段时间了。我们期盼,您的情况进展顺利。如果您有什么想对我们说,我们将很高兴见到您的回信。
 
  同时附给病人一个写好姓名地址、未盖邮戳的信封,如果他们回信,就会得到答复。在两年后,接受书信的实验组的自杀比起对照组(没有接触的组)的自杀明显要少。虽然在五年期跟进服务的时间里,这个差异没那么明显。该项研究对于定期地把这类书信应用到高危自杀者身上,特别是那些没有持续接受治疗的治疗价值,提供了强大支持。 Fleischmann(2008)急诊室跟进服务研究的结果,同样支持间歇性的跟进接触,但是持续性的跟进接触可能还有价值。
 
  Carter等在2005年也做了一项类似的研究。因中毒(故意服用过量药物)而送到急诊室的病人,在特定期间,从自杀未遂后的30天到12个月之间,定期接到连同信封、不需要回信的明信片尽管两组病人做出重复企图自杀的比例没有太大差别;但在实验组中重复企图自杀的次数减少50%。在与减少了的自杀次数相关的住院时间方面,同样也明显地减少了。
 
  结合 Motto(2001)和Carter等(2005)的研究结果显示了有力的证据证明没有持续治疗的高危病人、不能够通过电话延伸服务的人,应当定期收到无须回信的书信。这种干预的低风险和低成本,具有很多优点,应当把这类书信变成治疗自杀病人的组成部分之一。

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