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心理疾病:自恋型人格障碍的解读

责任编辑:tspsy-沐沐发布于2019-08-29 15:48 浏览次

　　心理导读：科胡特设想，健康的自体通过才干和技能，从这个由野心提供能量的平台出发，朝向理想化的目标---充满个人意义的目标。他所强调的依然不是“做”得正确，而是能否感受到生活充满能量、创造性和个人意义的能力。 ---www.tspsy.com

心理疾病:自恋型人格障碍的解读

　　弗氏认为“人性”的确立，是动物欲望与行为的文明标准之间长期斗争的结果。根据这种观点，令人痛苦自责的良心勉强可算是一种胜利，代表着在较低本性中建立起来的一套文明化的道德规范。在弗氏看来，心理病态反映出这种势必冲突的内部力量之间的不平衡。

　　海因兹-科胡特（1923-1981）对人类经验提出了一种非常不同的观点。他所谈论的不是战斗，而是孤立----一个人疏离的痛苦感受。科胡特所界定的陷入困境的人不是充满了对禁忌愿望的罪恶感，而是毫无意义地度过一生。陷入困境的失去了给平庸生活注入兴趣的生活热情，他看起来像人，举止像人，但他感到生活是苦役，成就是虚无。弗氏笔下的人充满了罪恶感；科胡特笔下的人则注定了“悲剧性”。

　　如哈特曼一样，科胡特从内在“适合”的角度来看待发展，而不是将发展视为“文化冲击”，即文明社会压制人类残存的野性并令野性最终被驯服。科胡特逐渐感到，只有在某种特定人际环境中人类才能繁荣发展。这种环境必须以某种方式提供必要的经验，是儿童不仅能够长大成人而且能感到自己是一个人，是人类社会有能量，与他人有着联系的一员。

　　1、自恋性格障碍

　　科胡特最初的贡献是激进的革新了弗氏的自恋概念。弗氏认为，幼儿最初所有的力比多能量都指向自身，他将这种状态成为原初自恋（primary narcissism）。幼儿最初的体验充满魔力和幻想。她沉浸在弗氏所称的全能思维（omnipotence of thought）之中，感到自己完美无瑕，力量无穷。通过这些全能自大的幻想，幼儿令自己获得满足，但挫败这种满足的早期事例打断了幼儿自恋性自我关注。于是幼儿在重新寻求不完美但却可靠的满足方式时，将力比多能量转向了外部的他人。在此过程中，自恋性力比多正常地转变为客体力比多，而儿童将父母作为幼年重要的爱的客体。但另一方面，对父母的这种依恋以及在依恋中发展的俄狄浦斯幻想，造成下一阶段的精神障碍；如果儿童无法放弃这些俄狄浦斯幻想，她的力比多就会固着在幼年爱的客体上，形成神经症。日后，当成年的她进入精神分析治疗，这些持续的幼儿依恋以移情方式转移到分析师身上，于是她既能强烈地体验到这些情感内容，也能获得具有治疗作用的分析解译。

　　客体力比多和自恋力比多在本质上是相反的关系，一个人投注与自身的能量越多，可用于依恋他人的能量就越少，反之亦然。弗氏认为精神分裂症状态就是力比多从客体大量撤回，进入二级自恋（secondary narcissism）的状态，促使个体跳过对父母的幼儿依恋，回到具有早期几个月生活特点的神奇的自己关注状态。此时她无法将对父母的力比多依恋转移到分析师身上。

　　2、自恋移情：经典观点

　　弗氏认为，移情是精神分析治疗的情绪核心。弗氏确信，只有在蕴涵情绪的背景中，病人在分析师身上体验到来自童年的，强烈冲突的情绪，才能发现冲突的无意识努力。因此，弗氏将发展移情的能力作为受分析的病人的必要条件。对弗氏老说，移情是可分析性的关键特征，因此他根据移情对不同心理病态进行最基本的诊断划分—移情神经症和自恋神经症，前者包括各种可分析的神经症状况如强迫症和癔症，后者包括各种精神病状况等无法通过分析过程治愈的状况。

　　经典观点认为，自恋性格障碍病人去的治愈效果的唯一希望，取决于分析师或多或少能干预个体指向自身的力比多，是力比多脱离防御性的自恋指向，回到更加成熟、指向外部的渠道。因为从根本上说，正是这种自我卷入阻止了移情这一有力的治疗手段的发展，所以分析师从一开始就要着手处理这个巨大的缺陷。这类案例的传统临床治疗方式极大地依赖于对阻抗和防御进行分析，以暴露出阻碍正真移情形成的防御过程，并希望将其消除。通过持续、重复的运用面质，分析师会（例如）指出病人幼儿式的自我中心或傲慢的特权感。

　　3、科胡特与经典传统

　　在科胡特1979年的论文《对Z的两次分析》（the two analyses of Mr. Z）中，既表现了他原本治疗自恋性格病态的经典取向，同时也表现了导致他抛弃经典取向而代之以另一种令人信服的临床经验，即他称之为自体心理学（self psychology）的取向。

　　4、从弗洛伊德到科胡特

　　弗氏曾指出，所谓正常可以用爱和工作的能力来界定。弗氏的力比多发展理论---自爱和爱他人之间的对立关系-----在科胡特看来需要重新建构。对自体的爱是否真的在根本上与对他人的爱相对立？为了达到心理健康，是否需要摈弃对自己不成熟的过高评价以及得到别人注意和表扬的愿望？以放弃爱自己为代价来追求与别人的关系又是否值得？难道一个人对自己没有好感觉，真的能够促成他充满活力且体验丰富地与他人交往？

　　这些促使科胡特质疑弗氏的自恋理论?他最终得出这样的结论：精神分析的理论在实战中以被抬高到神圣不可侵犯的地位，这使它对精神分析的过程---弗氏对后人正真的贡献，已经产生破坏性影响。过于僵硬的忠于弗氏特定理论的内容，会鼓励分析师将一套预先制定的信念系统强加于分析过程，拿病人的谈话内容来配合预先确定的意义类别，而不是建立尝试性假设，允许持续、开放地吸收病人对自身困境的独特体验。

　　5、替代内省和自恋性格

　　在治疗自恋病人时，科胡特尝试悬置自身的经典组织参考框架，对病人谈话内容的意义暂不做出任何先入为主的理解。他尝试站在病人的立场，从病人的角度来理解经验。这种方式，他称之为共情沉浸（empathic immersion）和替代内省（vicarious introspection），这是他在精神分析方法学上的界定性特征。

　　科胡特利用自己弗洛伊德自我心理学的背景为出发点，更多的强调早期发展问题而非冲突问题。认为所有病人在体验自己作为自体的经本方式上出现了一些偏差。在他们性和攻击冲动可能存在的一切冲突的背后，是自我组织、自我感受和自我关注的基本问题。科胡特逐渐认识到，如果认为问题是“过多”的自恋，对问题只是表浅的理解。科胡特推断说，健康自恋的正常发展，会表现在许多方面，如感受到内部的稳固和活力，有能力运用才能、稳定达到目标，有自尊在面对挫折时可靠而坚韧，成功时可以高度自豪而快乐。

　　6、正常自恋的发展

　　传统理论认为，对自己和照料者夸大的过高估计是生命早期的标志，充满着幼儿式幻想。只有克服这种幼稚的非理性，与他人和外部世界的现实联系才能够发展。

　　科胡特从病人的自恋障碍的角度对这些早期经验有一种新的看法。在童年早期的世界里，他看到了活力、热情。开朗和个人创造力，而恰恰是成人所缺乏的，他们过着毫无活力和意义的生活。他开始感兴趣与幼儿旺盛活力和稳定自尊的发展走向，是怎样的发展过程使其在健康成人期得以保持或脱离轨道变成病态自恋。

　　根据他最终建立的理论，健康的自体是在三种特殊自体---客体经验的发展环境中形成的。第一种经验需要自身客体“回应并肯定儿童天生的活力、伟大和完美的感受”，带着快乐和认可来看待他，支持儿童扩展的心灵状态。第二种发展必须的经验使儿童与强大有力的他人有密切联系，“儿童可以仰望他，与他融合成为平静、绝对可靠和全能的形象”。最后，他认为健康发展需要对儿童坦率并与儿童相似的自身客体，唤起儿童与他们之间重要的相似感。

　　儿童如何从这些童年自恋状态中脱离出来？科胡特后来认为，不是通过面质这些状态的不现实的特征。必须让它们自己慢慢蜕变，这种蜕变只需要通过接触现实就可以实现。随着儿童对自己和父母的看法在日常生活中遭遇挫折和幻灭，儿童开始理解这些看法具有不符合现实的特性。在健康的发展中，对自己和他人夸大的形象会逐渐削弱到多少符合现实的比例。在总体上支持性的环境中，会发生适宜的挫折，不可避免然而可以调控。在这个安全的背景上，儿童应对自如，承受挫折或失望，并在此过程中内化了自身客体的功能特征。他感觉，他称之为蜕变内化（transmuting internalization）的过程，以细小的方式无数次地重复，建立了内心结构，最终形成安全、弹性的自我，保持着原初幼稚自恋状态的兴奋和活力的精髓。

　　7、自身客体移情

　　科胡特在病人的自恋移情中发现了幼儿式的自恋的作用方式的线索，他认为移情界定了那些在病人早期生活中被损害的正常而必需的体验。科胡特感到，较早的分析师误解了这些“自身客体移情”，因为他们预先准备好了接受传统的神经症移情，认为病人接近分析师时把分析师当成是单独的人，想要从分析师哪里获得某种形式的强烈满足。

　　科胡特界定了自身客体移情的三种基本类型（反映了童年所需要的三种自身客体经验）。这些病人，基于他们需要分析师来理解和反应他们对自己的体验，他们建立了对分析师的强烈依恋。尽管在传统方式上分析师可能显得对病人并不重要，但是实际上她作为一种养育环境（很像温尼科特的“抱持环境”）是非常重要的，病人在其中可以开始感到更受关注，更为真实，内心更坚实。科胡特称之为镜像移情（mirroring transference）。第二种自恋移情的发展是，当病人把分析师看成是完美出色的，通过他与这个有能力而重要他人的联系而感到自己更加强大和重要。科胡特称之为理想化移情（idealizing transference）。最后科胡特还提出了所谓第二自我（alter self）移情或孪生式（twinship）移情，在这种移情中，病人渴望感到与分析师有本质的相似，而不是在外部意义上的类似，而是在意义或功能上类似（即感到与同性分析师共享作为男性或女性的感受）。

　　由于在这些移情行驶中，病人感到分析师不是独立的而是病人虚弱的自我所需的延伸，病人预期的对分析师\自身客体的控制，会在感觉上接近于成年人所预期的对自己身心的控制。科胡特发现，根据传统技术对自恋移情的解译是灾难性的，病人的自尊会崩溃，随之产生的是泄气的空虚无用感，或报复性的宣泄。

　　如果这些移情没有被解译所破坏，经典理论会预测，由于分析师与病人共谋并满足了病人幼儿式的，自我专注的幻想，会加深固着，或退行。而科胡特发现，他的病人需要较长时间沉浸在这些移情状态中，从而逐渐发展出更加可靠的活力或幸福感。过了一段时间，这些病人没有退行，而是开始茁壮成长，发展出更为协调、坚韧、健康有力的自我感，能够经受挫折，适应生活现实，并在个人体验中发现充满活力的快乐。

　　8、精神分析情境

　　科胡特提倡一种完全不同的处理移情的方法。他认为在分析情境中，病人试图重新启动被中断的发展过程。分析师不可忽视或抗拒这些移情，尽管这些移情可能造成反移情焦虑，但要让病人体验到她处于所需要的发展角色中，从而让病人停滞的发展过程在此开始。

　　在科胡特登场以前，在态度和干预方法上反映出的共情应答性（empathic responsiveness），无疑早已是任何好的分析技术的一部分，但是，由于不去满足病人的愿望是经典模型中治愈一个重要原则，在病人和分析师之间这方面的体验极少被公开讨论，因此也从未真正得到提炼。类似地，病人将分析师理想化也从未关注的中心并考虑其治疗作用。在极端的表述中，它被解译为是病人将自恋性的对自己的过高估计投射给分析师。在比较温和的形式中，它会（纳入并）消失在弗氏所谓的无可厚非的正移情（unobjectionable positive transference）这个更大的类别中。

　　科胡特发现，在自身客体移情的早期阶段，解译不仅不必要，而且具有破坏作用；解译可能令人注意到分析师的独立性，因此妨碍病人沉浸在发展所需的自身客体经验中。分析的干预不是给出解译，而是要说清楚病人需要分析师在移情中承担怎样的功能，开放地接纳这种需要，并在病人感到分析师在这个角色上有缺陷时进行共情。让自恋移情（通过转变内化）转变成更为现实、但仍然有活力而坚固的对自我和他人的感受。

　　9、酒瓶装新酒

　　科胡特强调病人早期环境中的长期创伤背景，而非由内部产生的原始冲动；他探讨病人进行自我保护的热切努力，而不是病人获取被禁冲动满足的巧妙路线。

　　他把弗氏界定为人类动机之基础的强烈的性和攻击性力量看成是二级的、“瓦解的副产品”，由于自体形成发生中断，性和攻击力量试图挽留一些活力感，否则内心世界将是一片荒芜。他将这个观点与性欲联系起来进行的探讨格外有创造性。

　　他对病人在治疗过程中的攻击和愤怒的理解，不是认为它们表达了内在力量，而是把它们看成脆弱秉性的迹象。攻击性的诋毁可能是病人保护自己的方式，使他在接受分析师成为自身客体时避免所固有的再次受到创伤的危险。当病人进入他所需要的自身客体联结重新激活的情境时，他深深地、完全地依赖它的有效功能，因此察觉到分析师的不可靠、软弱、缺乏协调而引发强烈地暴怒，这是可以理解的。在科胡特看来，攻击是一种反应，而并非基本能量。

　　科胡特论著中涉及问题的范围逐渐扩展，超越了自尊本身。他在基本上重新建构了对基本人类任务的理解。病人自我实现的主观感觉和自己的潜在体验良好地组合为一体，作为一个人保持着跨时间的一致性同时也包容，平衡着各种情绪状态，成为主要的关注焦点。科胡特设想，健康的自体通过才干和技能，从这个由野心提供能量的平台出发，朝向理想化的目标---充满个人意义的目标。他所强调的依然不是“做”得正确，而是能否感受到生活充满能量、创造性和个人意义的能力。

　　弗氏只是偶尔地、不系统地使用自体这个概念；哈特曼则曾谨慎但抽象地界定自体是“自我之内的表征”；这个概念在雅各布森的论著中变得更加生动，她进一步从体质、驱力、自我发展以及与他人关系的互相逐步渗透的观点建立了这个概念。但对科胡特来说，自体成为“人格的核心”，是人类能动性的中心，自体本身具有指向“现实其自身独特的行动程序”的动机力量。

　　（作者：斯蒂芬·米切尔 | 来源：《弗洛依德及其后继者》）

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