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心理疾病:CBT疗法的副作用

责任编辑:tspsy-念暖发布于2019-07-11 10:46 浏览次

　　心理导读：在《哈佛精神病学评论》、《美国医学会杂志》和《Cochrane评价》上发表的多项研究都显示了心理动力疗法结果与之相反。在心理动力学治疗结束后9个月至5年的随访中，病情的改善变得更好了，而不是下降和复发。 ---www.tspsy.com

心理疾病:CBT疗法的副作用

　　听起来很正确的“询证”为什么是不对的呢？

　　今天的话题与成瘾有关，但超出了任何心理问题的治疗。首先，我们大部分都知道成瘾不仅仅只是一种心理症状，而且我们也可以通过发现那些导致人们重复成瘾行为的情感因素来理解和治疗成瘾。

　　然而，令人遗憾的是，这个国家的许多心理治疗都不是这样的。大多数针对情绪症状（包括成瘾）的心理治疗，都在使用认知行为疗法（CBT），这是一种以行为为中心的短期疗法，该疗法通过遵循手册，照本宣科的逐步改变行为。

　　这种方法与精神分析疗法或心理动力学疗法相反，后者着重解决导致行为的情感问题。许多国家之所以认为CBT是心理治疗的黄金标准，是因为CBT兜售的是“循证医学”，这与心理动力疗法形成了鲜明的对照。

　　然而，这种流行的看法是错误的。无论是治疗成瘾，还是治疗抑郁，抑或是治疗焦虑，都错了。

　　真正的科学是这样的。许多研究表明，CBT和精神分析/心理动力学治疗在治疗的前几个月同样成功（例如，DOI:10.1016/j.cpr.2014.04.001）。CBT“询证”价值主张的基础，正是这些短期的结果。

　　Budge, Stephanie L., et al. “Corrigendum to: ‘The Effectiveness of Evidence-Based Treatments for Personality Disorders When Comparing Treatment-as-Usual and Bona Fide Treatments’ [Clin. Psychol. Rev. 33 (2013) 1057–1066].” Clinical Psychology Review, vol. 34, no. 5, 2014, pp. 451–452.

　　问题在于，CBT的结果常常并不持久。例如，以CBT治疗抑郁症之后，患者几乎立即会复发（见Am J Psychiatry 2013;170(9):1041–50; and Journal of Psychological Therapies in Primary Care 2015;4:47–59; Johnsen, T & Friborg, O. 2015; Psychological Bulletin）。平均复发时间为3-4个月，总复发率在一年内高达71%（《美国精神病学杂志》2006；163（11）：1905-17）。

　　通过迄今为止最大的CBT复发研究，至少有两个国家正在重新查看他们整个精神病国家卫生服务中的CBT（At least two countries have tried turning over their entire psychiatric national health services to CBT, producing by far the largest studies of CBT relapse. ）。在10项CBT治疗研究中得到了短期阳性结果后。苏格兰就就这样做了。当(英国) 国民医疗服务体系在1到8年后对这些病人进行随访时，他们发现最初的结果已经被侵蚀，甚至更为密集的CBT治疗也没有帮助，而且，重要的是：对他们的医疗服务体系而言，依靠这种短期的方法，他们甚至没有节省任何的资金。

　　瑞典于2008-2012年间转而使用CBT治疗精神或身体疾病患者（80%是精神病患者）时，其结果几乎相同。他们希望减少因身体或情感疾病而导致的病假。每年有4W~5W人接受治疗。在随访期间，他们发现接受CBT治疗的患者比未接受CBT治疗的患者恢复得更慢，病假更多。研究人员没有发现短期效益和长期结果之间的联系。

　　相比之下，在《哈佛精神病学评论》、《美国医学会杂志》和《Cochrane评价》上发表的多项研究都显示了心理动力疗法结果与之相反（例如：Journal of the American Medical Association 2008; 300: 1551-1565）。在心理动力学治疗结束后9个月至5年的随访中，病情的改善变得更好了，而不是下降和复发。

　　“效应大小”（治疗有效性的衡量标准）上升，这意味着从治疗中获得的高度显著的初始收益不仅保持不变，而且随着时间的推移而变大。这是有道理的，因为治疗不仅针对呈现的行为，而且针对其根本的原因。通过解决这些起因，对于今后的复发，人们有了更强的抵抗力，并且能够更有弹性的应对未来生活中的挑战。

　　这同样适用于成瘾的治疗。运用CBT的12步治疗计划对住院患者进行康复治疗，仅仅几个月后，严重的成瘾复发是很常见的。众所周知，大多数成瘾治疗的不良结果与使用其他心理症状的治疗方法的结果一样。

　　更令人痛苦的是，经过几轮这样不成功的治疗后，成瘾的人往往对自己感觉越来越差。当人们坚持认为他们接受的治疗是黄金标准时，就很容易让他们相信，失败的是他们自己。

　　当然，短暂复发（或健康状况变差slips）在任何成瘾治疗中都是完全正常的。但是当治疗关注的（内容）超出了行为之外的时候，在通往更持久目标的颠簸道路上，健康状况变差通常是很轻微的。事实上，正如我经常强调的，在心理动力学治疗中，健康状况变差，甚至渐渐不行了的想法，对于探索导致强迫性冲动的情绪力量而言，都是重要的时刻。

　　如果你或你所爱的人患有成瘾障碍，并且经历了反复的复发循环，你就应该为自己/爱人寻求不同的治疗。你可以找到那些以“精神分析”或“心理动力学”取向的治疗师。即便你有了这些专业人士的支持，你也应该明确地问他们，他们是否会像对待其他人一样对待你（而不是送你去成瘾协会或者去一个没有心理训练的咨询师那里）。最后，你还可以在我的前两本书《成瘾之心》和《打破成瘾》中的无数案例中了解更多的与成瘾有关的想法的知识。

　　延伸阅读：CBT疗法的副作用

　　认知行为治疗/ CBT结构化的本质，及其明确清晰的原则（基于思维、感觉和行为之间的联系）使得训练从业者相对容易地确保了标准化的操作和测量的结果。因此，CBT已经彻底改变了心理保健，允许心理学家将治疗从一门艺术变成了一门科学。

　　现在，有相当多的证据表明CBT与药物治疗一样，是(更)有效治疗心理状况的方法。然而，就像任何形式的心理治疗一样，CBT也存在有害风险的影响。

　　最近发表在《认知治疗与研究》的一篇论文概述了这些不必要影响的性质和普遍性。该论文对100位接受过过CBT训练的心理医生进行了结构化的访谈。

　　论文的作者Marie-Luise Schermuly-Haupt及其同事，在论文中写道“当治疗师在告知病人治疗将要带来的益处和风险的时候，治疗师也应该知道以下的情况。”

　　研究人员向每一位CBT治疗师（78%为女性，平均年龄32岁，平均5年治疗经验）询问：让他们回忆最近（最少）10次治疗中来访者的情况。回忆中的来访者（51%名女性，平均年龄38岁）大多诊断为从轻度到中度的抑郁、焦虑或人格障碍。

　　采访者是一位有经验的CBT受训临床心理学家，所使用的问卷是《不希望发生事件-不良治疗反应清单》。他向每位治疗师询问，他们的来访者在治疗期间是否有可能体验过17种不希望发生的事件，如症状恶化、新症状、痛苦、家庭关系中的紧张，或耻辱。

　　在德国门诊工作的治疗师报告说，平均每个病人有3.7个不希望发生的事件。随后，采访者根据治疗师的描述，对每个不想发生的事件进行了评分，以确定每个事件直接归因于治疗过程的可能性——即，让这些事件成为了真实副作用的可能性（只有认为这些事件“与治疗绝对相关”的情况下才会被归入此类）。

　　不希望治疗事件的鉴别

　　在此过程中，研究人员估计，43%的来访者至少体验了一个不希望的CBT副作用，相当于平均每个来访者有57%的几率（一个来访者有4次是这项研究方法允许的最大数值）：最常见的是痛苦、恶化和家庭关系进展。虽然大多数副作用是轻度、中度或短暂的，但是超过40%的副作用是严重的或非常严重的，超过25%持续数周或数月。

　　“心理治疗并不是无害的，”研究人员说。没有证据表明任何副作用都是不伦理的行为造成的。

　　严重的副作用包括：“自杀、分手、家庭成员的负面反馈、亲友的回避、羞耻或内疚感、或者是在会谈期间的剧烈哭泣和情绪困扰。”

　　当CBT涉及到以下情况时，这样的作用并不令人惊讶：

　　暴露疗法（即，逐渐暴露于引起焦虑的情况）；

　　讨论并关注自己的问题；

　　反馈一个人的情绪来源——例如关系上难处；

　　挫折或缺乏进展；

　　依赖于治疗师的情绪和成长。

　　来访者在治疗中的时间越长，他们越有可能经历一个或多个副作用。而且，与预期相反：症状较轻的患者更易发生副作用，这可能是因为更严重的症状掩盖了这种效应。

　　有着不同不必要事件患者的百分比及其与治疗的关系

　　有趣的是，当治疗师在结构化面试之前被劈头盖脸的问及他们的来访者是否有任何不希望发生的（副）作用时，74%的人说他们的来访没有这些不希望发生的情况。通常只有在促使治疗师思考不同的潜在副作用实例时，他们才会意识到他们这些情况的普遍性。这与早期记录了偏见的研究相吻合，该研究中的这些偏见可以致使治疗师相信，治疗在还没有成功的情况下就已经成功了。

　　Schermuly Haupt和她的同事们说，他们发现了一个难题，即，治疗过程中不可避免的不愉快反应是否应该被视为副作用？

　　“我们认为这些是副作用，尽管它们可能是不可避免的、正当的，甚至是有必要的和有意而为之的，”她们说。“如果有一种同样有效的、不会促进病人焦虑的治疗方法，那么目前的暴露疗法就会变得不道德，因为它对病人来说是一种负担。”

　　我们有理由谨慎地对待这项新的发现：结果取决于治疗师的回忆（此时此刻或基于日记的方法可以克服这个问题），大约一半的来访同时也在服用精神药物，因此可能有一些副作用可以归因于药物而不是治疗。（尽管这不是采访者的判断，而且，要记住，研究人员对副作用的估计是保守的，这项研究只考虑那些与他们的治疗相关的“绝对”的东西，而忽略了他们认为“大多数”或“最有可能”与之相关的情况。）

　　研究人员得出的结论是：“觉知并认识到所有疗法中不希望发生的事件和副作用的，对患者来说是有益的，可以改善治疗或减少损耗，类似于以测量为基础的治疗进程的监督。”

　　（编译：mints | 作者： Lance Dodes ，Christian Jarrett | 来源：心理空间）

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