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心理疾病:为什么有些人要自杀?

责任编辑:tspsy-张茵发布于2018-03-30 18:03 浏览次

　　心理导读：治疗有自杀倾向的病人需要有许多技能和能力，包括评估制订治疗计划、处理危机和对有关法律和守则的认知。临床医生一定要清楚了解自己对于自杀行为的感觉、态度和辨别力。我们所有人见证自杀时都会有激烈的反应，这些反应都是基于我们的个人经历和专业经验，包括我们自己、家庭或者是朋友的自杀行为。了解这些反应对于治疗自杀病人是必要的。 ---www.tspsy.com

　　自杀是一个人生命的悲剧性结東，是受害者的家人、朋友以及社会的重大损失，这同时也是国家的公共健康危机。对于临床医生来说，病人自杀大概是我们最怕见到的。2005年，超过32，000个美国人死于自杀(美国疾病控制中心，2008年)；而在世界各地，估计每年就有一百万人因此死亡，比起因为凶杀或战争而死亡的更多(世界卫生组织，2000）。自残引起的治疗费估计占了全球1.4%的医疗负担（世界心理卫生联合会，2006)；然而，或许是因为我们在面对自残行为时感到无能为力或不知所措，即使涉及这么巨大的损失，我们都倾向于漠视或不与“自杀”这日益严重的问题博斗。

　　Kay Redfield Jamison(1999)有力地指出，对于自杀，“在我们知道的和该做的之间有着致命性的差距”。在她的著作Night Falls Fast(1999)里，她她以第一人称记述了自己与强烈自杀欲望的挣扎，强调精神疾病与自杀之间紧密的联系，以及大部分死于自杀的人从来没有接受过心理健康治疗这令人不安的事实。即使我们知道怎样可以成功处理许多导致有自杀风险的情况，例如抑郁、药物滥用和双相障碍类疾病，但很多死于自杀的人从来没有接受过针对这些问题的治疗( Luoma， Martin，& Pearo2002)。

　　对于自杀，我们们知道的和该做的无疑差距甚远；至于怎样有效地防止自杀，可悲的现状是我们知道的和我们需要知道的同样有着巨大的差距，而这差距无疑也是致命的。例如，即使事实上所有精神健康系统都依赖住院治疗去帮助有自杀倾向的病人，我们还是缺乏这方面的知识；我们没有研究证实住院治疗是可以有效地防止自杀的，更不用说在什么情况下住院会有效。在过去的个世纪，美国住院护理的面貌已彻底改变，所有病人留院的时间也大大缩短( Pottock， Mcalpine，& Andelman，2000)。这相当于在有自杀倾向病人身上做一个重要而没有管束的实验，看看我们要如何治疗他们。可是对于这巨大转变已带来的影响，我们却只略知一二。加上尽管美国各地的非自愿住院法例利用了逼近风险的概念，于急性自杀风险判断基准上的研究却迟迟还没有进行( Simon，2006)。同时，我们对于如何保证有自杀风险的人接受治疗也是只知皮毛，这实在令人苦恼。美国犹他州青年自杀调查显示，即使44%死于自杀的青年经过精神病诊断为精神异常并给予处方药物，验尸时却发现当中没有一个有进食过治疗或者亚治疗药物的报告( Moskos， Olson， Albert， Keller，&Gray，2005)。此外，即使我们知道而且有大量证据显示紧急看护后仍是病人自杀的高风险时期，但连续性治疗例如紧急部门探访和住院治疗还是贫乏的( Appleby et al.，1999)。

　　总统新自由委员会关于心理健康的报告--《实现承诺，改变美国的心理卫生治疗》( Achieving the Promise， TransformngMental Health Care in America， 2003)形容自杀为“一个没有得到应有重视的公共健康危机”。在这方面，起码有部分原因是我们没有把自杀看成是一个实在的公共健康危机，有关自杀的证据基础也没有足够的强度去支持我们的工作。医药研究所2002年的关于“减少自杀：国家的首要任务”的报告探讨了我们对于自杀原因和防止措施的科学认知状况。报告指出了我们对于这方面知识的了解程度和需要学习的还有多少。“即使研究提供了有关自杀风险和预防因素的广泛知识，我们还是远远未能结合不同因素去理解这些情况是怎样综合在一起引起自杀的，又或者是怎样防止自杀行为的。”

　　除此之外，有系统地排除自杀患者参加随机化的药物治疗对照实验也是导致证据零碎的原因。所以，听起来不错概念，例如处理风险因素，通常也回应不了“成功处理这些情况是不是也等同防止了自杀”这个问题。再加上要证明任何防止自杀的方法是有效的这一点也不容易，因为要证明这些方法拯救了生命，相关的研究规模是庞大的。为此，医药研究所(2002)建议成立全国性的人口研究室，以使足够的参加者可以包括在研究内，从而考察有没有生命因此被挽回( Goldsmith et al.，2002)。

　　最近，研究者们开始细査所有自杀行为，不再是只集中调查自杀死亡本身。由于自杀行为比自杀死亡更常见，可以展示出干预效果的研究就显得更为适合。研究证明，治疗和预防措施都可以减少自杀行为( Allmon， Armstrong， Heard， Linehan，&suarez， 1991 Aseltine &Demartino， 2004 Brown et al.， 2005 1May，Sema，Hurt，& De Bruyn，2005)。有些人主张，死于自杀者和试图自杀者是非常不同的，所以基于试图自杀者的研究结果不可以泛指自杀死亡的人。近来，突出与自杀有关的最后死亡和共病率的学术调查( Beautrais，2004)支持集中研究企图自杀人口的重要性。

　　因为愿意视暴力行为为连续的而不是单独的自杀事件，所以有关领域的知识，例如暴力行为的研究都有所提升。结果，只有暴力行为研究才有重要临床价值的调查成果，例如评估住院人士人院时有暴力行为风险的能力( Mcniel， Gregory、LaBinder，& Sullivan，2003)，而对于自杀问题的研究还未有新的发现。这些暴力行为风险文献的发现意味着，即使现在识别危急自杀行为的指标可能不足，不过我们还是有可能找出这些迹象的。

　　另外，有研究指出自杀想法或自杀意图在下降。自杀想法或自杀意图的下降无疑不能保证企图自杀或死于自杀的数字都会随着递减，但这个认知现象很明显是非常有意义的中介变量，因为那些很可能是企图自杀或自杀的先决条件。国家不重视预防自杀的情况已经开始改变。在2001年，美国健康福利部代表联邦机构联盟和非政府组织发布了美国预防自杀策略(NSSP)。美国从而和世界各国一样开始实施和评估全国性策略。作为综合公共健康策略的一部分，NSSP有11个目标和68个子目标，希望减少自杀和企图自杀的个案。这个国家策略也包含了不同的目标，要求心理卫生领域改善预防自杀的准备情况和能力。实行这些目标承诺了改善对有自杀倾向的人的治疗和处理。

　　Bongar(2002)重新探讨研究院为心理卫生专家提供有关自杀的研究、评估和治疗自杀患者的正式培训的次数，发现这些培训在心理学、社会工作、婚姻和家庭疗法研究上的频率是29%~41%。很明显，很多心理卫生专家很少得到或者没有关于预防自杀的正式培训。然而，大部分美国人以为他们见心理卫生专家时，在他们面前的这个人是接受过评估、管理、处理自杀风险和行为的训练的。

　　其他重要的国家策略目标强调发展评估和精神健康系统的重要性，以改善对自杀患者离开急诊部和精神科住院单位后的持续性照料，还有更有效的教育和使有自杀风险患者的家人参与到治疗过程中。

　　虽然研究院学生在心理卫生毕业训练时大部分只接受少量有关自杀风险评估、治疗或者管理的培训，但这不代表学生没有治疗过有显著风险的病人。事实上，有一个调查发现每9个心理学的学生中就有1个在训练途中经历病人于某阶段自杀，在他们当中有40%在实习之前就已经经历过( Kleesples，Penk，&Forsyth，193)。类似的调查结果强调了训练研究生怎样防止病人自杀的重要性，学生不仅仅要做一个称职的心理卫生专家，在他们受训时已经准备好要治疗有自杀倾向的病人。

　　治疗有自杀倾向的病人需要有许多技能和能力，包括评估制订治疗计划、处理危机和对有关法律和守则的认知。临床医生一定要清楚了解自己对于自杀行为的感觉、态度和辨别力。我们所有人见证自杀时都会有激烈的反应，这些反应都是基于我们的个人经历和专业经验，包括我们自己、家庭或者是朋友的自杀行为。了解这些反应对于治疗自杀病人是必要的。

　　当我还是一个心理学实习生时，第一次经历了自己的病人自杀的事件。当时我为一个我们整个团队都认为有高危和持续性风险的病人提供门诊心理治疗。有这个高危险感知的原因是基于我们现有的对显著自杀风险的认识。这个病人过往有企图自杀的病历，而他尝试自杀的方法都是具有高杀伤力的，包括有一次他企图割喉自杀。有企图自杀病历、特别是自杀方法具有潜在高杀伤力的，是最终死于自杀的唯一和最强的预报器( Hawton，2005)这个病人明显地展示出他有能力做出致命的自毁行为。由于他的抑郁、绝望和自杀观念增强，他被送到精神病院接受治疗。在他住院期间，我需要回学校为我的博士论文答辨，当我再到医院实习时，发现他被允许离开精神病院而转到一间日间医院，但这过长的48小时是致命的。这难忘的个人经历使我明白了：紧接着住院病人出院的那段时间，即使病人接受过任何急性治疗，但还是有很大的自杀风险，可是这个风险往往未被理会。

　　在本书中，我采用“死于自杀”( died by suicide)这种说法而不是常见的用语“自杀”( committed suicide)。我采用这个说法是出于对无数因为自杀失去亲人的家庭的尊重。他们指出我们经常在“犯罪”或者“犯错”的文章里用“犯”( committed)这个字，而自杀并不是一种罪行。

　　朮语

　　有自杀意图和行为不只是限于任何单一诊断组别或者症状自杀死亡可能会跟其他疾病，如情绪混乱、药物滥用、精神分裂症和人格障碍同时发生生。医药研究院(20002)概述了关于自杀和防止自杀的研究状况，报告指出，在美美国，90%的自杀事件跟精神病或者滥用药物有关。

　　表1

　　DSM-IVTR中关于自杀行为的诊断标准

　　296.xX严重抑郁的诊断标准

　　准则9-重复的自杀意图(不只是害怕死亡)，没有特定而重复的自杀构思，企图自杀或者特定的自杀计划

　　301.83边缘性人格障碍的诊断标准

　　准则5 一重复的自杀行为、姿态、威胁和自残行为

　　自杀行为不是一个DSM-VTR的诊断，即使两个DSM-VTR的诊断提及自杀(表1)。国际疾病分类，第九订正本的临床修改(ICD-9-CM)包括外部受伤原因代号(E一代号)。这些代号是监察企图自杀，尤其是医院装置的重要机制；而这些代号也用来识别国际与非国际的受伤事件。这些是用来为常用的自杀方法以及意外过量用药进行编码的。

　　定义

　　因为自杀行为不是由DSM-IVTR诊断，所以其诊断手册一直没有跟其他心理卫生范畴一样成为命名法和定义的最终参考资料，这一直都是重大误解的来源。尽管很多国家都有监察系统以监察自杀死亡的数字，却没有国家或者国际监察系统监察企图自杀和估计国家自杀发生的比率( Silverman， Berman， Sanada人o'carroll， &Joiner， 2007a)此外，很多令人困惑的的和不一致的术语同时存在于研究和临床文献里。

　　1970年，当美国心理健康研究所的防止自杀研究中心召集以Aaron Beck为主席的分类法委员开会时发生了一件针对专门用语的重要事件( Brown， Jeglic， Henriques，& Beck，2006)。包括成功自杀、企图自杀和有自杀念头的范畴分类法系统产生了。有自杀意图在这个范畴分类方案中被视为一个重要的可变因素如果自伤行为要被考虑为企图自杀，那么有一个自杀念头是必需的( Beck et al.，1973)。自杀念头是测定死于自杀或者企图自杀有没有发生的要素，而对于这个系统来说这是一个挑战，因为自杀念头是很难确定的。

　　企图自杀后的自我报告可能是靠不住的，而且承认有自杀念头的病人可能因为事件的来龙去脉和潜在后果而被深深地影响到。此外，自杀念头也有可能随着时间的波动而充满着矛盾。尽管有这么多的挑战，但这个命名法满足了很多临床需要，而且一些专门名词例如自杀构想和自杀念头差不多对所有临床医生都开始变得熟悉。不过这些专门名词还是不足以应付研究的用途，导致这个范畴的命名法被形容为“巴别塔”( Silverman et al.，2007a)。原因是不同的研究对名词有不同的定义，例如企图自杀，这种变化把研究与研究之间的比较弄得非常困难。

　　最近有提议修改一个命名( Silverman， Berman， SandaO' Carroll，& Joiner，2007b)。员然修改的主要原因是要帮助促进研究，可是这个修改也是“设计好要用来帮助临床医生更好地鉴别那些有自杀行为的病人，使得他们可以活下来”( Silverman etal，2007b)。这个修改表明了自杀意图的重要角色，并承认自杀意图形成的复杂本质，同时还采用了三个分类：没有意图、不明确意图和有意图。这取代了以前企图自杀与自伤的二分法。企图自杀被定义为自己实施的，潜在的致伤行为带着非致命性结果，并有证据显示有死的意图( Silverman et al.，2007b)。如果自杀意图不明确时用用“未决定与自杀有关的行为”这个名词，如果没有自杀意图时用自损而不是自伤，那么这个分类系统以此方式明确地处理了那些意图很难或者是没可能确定的疑难情况。

　　自杀计划是另外一个在临床实践中经常使用、可是往往没有明确定义的名词。其实，人们似乎经常将自杀计划和自杀方法混为一谈。想着用什么方法企图自杀已明显被归纳在计划这个概念之内。如如果将他们等同起来，很多时候人们也会遗漏一些重要的资料。在计划的过程中，可能有其他重要的准备行为正在发生(例如，写自杀纪录，分发财产)，仅仅知道一个想尽办法要把自己杀死的人有没有想过自杀方法不会告诉我们任何关于自杀计划的程度、事先的考虑和心理排演的情况。在这项命名名提议中，自杀计划被概括地形容为“一个系统的可能导致自伤的行动构想计划”( Silverman et al.，2007b)。

　　临床案例

　　有系统的自杀计划

　　约翰告诉几个中学朋友他计划某个晚上自杀。他的朋友被吓住了，其中一个朋友告诉了家长，然后这个家长将事情转告给心理卫生中心。经过评估后，心理卫生中心发现约翰存放了大量药丸并打算过量服药，他把他的一些物件送给别人，还挑出了死时想要穿的衣服。他展示出详细、有系统的自杀计划。他被评估为高度及有即时自杀风险，于是被送到医院接受入院治疗。

　　另外一个常见的临床惯用词是自杀姿态。自杀姿态是指典型蓄意自杀行为发生的情况，那个人的意图被别人断定为尝试表达郁闷的状态，并不是真正有想死的意图。这些姿态经常被标签为是人手操控的，而这个字词具有轻蔑性，可能使临床医生在全面评估完成前假设自杀行为没有潜在杀伤力。由于有轻蔑的暗示，所以所推荐的命名法不建议使用自杀姿态这个名词( Silverman eta，2007)。这个名词应该要避免使用。

　　（作者：瑞瑟，汤普森，雷姆 | 来源：《心境障碍的心理治疗》）

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