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心理疾病:自杀行为的评估和预测

责任编辑:tspsy-张茵发布于2015-08-29 14:00 浏览次

　　心理导读：自杀预防虽然是多学科关注的问题，但它近年来越来越多地受到医学界，特别是精神病学界的重视。从取证医学角度，应当审查以往的研究，它们是否达到随机对照实验的设计要求以及样本数是否足够大。 ---www.tspsy.com

心理疾病:关于自杀的评估和预测

　　自杀的预测是件极为困难的工作。自杀的评估和预测已有40余年的历史，科学家们历尽艰辛，到目前为止仍不得要领。有的学者甚至认为预测个人自杀是不可能的；有的则对自杀预防也持悲观的结论，认为：“事实如此，没有令人信服的证据表明，教育、改善社会状态和支持或良好的训练等对预防自杀可以发挥实质性作用。”

　　现从自杀预测的历史、方法（包括量表）和展望等方面作一些简单介绍。

　　一、非临床性评估和预测

　　（1）自杀学学者首先注意到自杀预测的效应有一定局限性，他们指出，自杀本身的低发生率和大量假阳性（预测有高度自杀风险，但后来并未自杀）之间的相互作用，使得预测的结果不可信。

　　（2）50年代以后的20年中，自杀预测被忽略，直到后来用精神病医院自杀潜能量表预测自杀。研究发现，由于基础自杀率太低（自杀是不常发生的事件），“自杀预测的价值仍然过于微小，以致难以应用到个体临床评定”。

　　（3）最为有影响的研究来自美国复员军人的自杀流行学研究，结果发现这一特殊人群自杀率为279/10万人口每年，较之美国一般人口自杀率高出20倍。研究应用判别函数分析，发现下列项目与自杀显著相关：①抑郁症或精神分裂症诊断；②自杀未遂史或既往曾有自杀企图；③临床检查有明显抑郁症的证据，诉述失眠和存在罪恶感。另外还有45项预测价值不大的条款。

　　（4）在高危人群中预测自杀是一种具有高度预防意义的策略。在1906例情感性障碍住院患者中，确定了既往自杀未遂次数、住院时自杀观念的强度、是否存在双相障碍、性别和出院后结局，但这种研究方式并不能认定哪些人会自杀。故而“研究结果也支持那种悲观的论点，即基于目前的知识，不可能预测自杀，甚至在高危患者人群也是如此”。

　　（5）近来有的学者也认为预测个体自杀是不可能的。他们综合收集了300名美国自杀学学会会员（主要由精神病学家和心理学家组成）的研究资料（人口统计学和临床资料），结果发现与预期的相反，学会会员对未自杀者的脆弱性给了高分，而发生自杀者的脆弱性却打了低分。预测自杀准确的因素是女性而且她们的家庭成员中有自杀者，而准确预测的负相关为受教育程度以及研究观察的时间。这一研究结果表明，自杀的潜势往往是低估的。

　　以上研究大多得出否定结论，因此，WHO负责自杀和自杀预防的顾问Diekstra（1990）指出，“在过去的25年中，自杀预测研究没有什么进展”。

　　（6）生物学预测。脑脊液5-HIAA水平低者与包括攻击（杀人）和自杀在内的暴力相关，已在有关章节中讨论。用生物学方法预测自杀，一方面它仍处于实验阶段，另一方面为了预测自杀的目的而抽取脑脊液检验5-HIAA也是不现实的。

　　二、临床评估和预测

　　（1）临床特征：尽管以上研究不能够准确预测自杀，但有一些临床特征至少在统计上与后来的自杀相关。如严重的绝望与精神疾病患者后来的自杀相关，已在人格变量一章中讨论。其他相关的临床特征包括自杀观念表达；存在精神疾病，特别是抑郁症和精神分裂症；酒精和其他物质滥用；躯体疾病；社会隔离；自杀工具或方法的容易得到。

　　（2）既往自杀未遂史：自杀未遂史在心境障碍、物质滥用年轻患者的自杀预测上具有重要意义。有些属于“时间-相关的预测指标”，意指抑郁症在一年内存在下列症状有预测自杀的意义，如惊恐发作，严重焦虑，集中力降低，完全失眠，中度酒精滥用和情感缺乏。评定后超过一年自杀者，往往与严重绝望、自杀意念和既往自杀未遂史相关。

　　有经验的临床医生会觉察到紧接自杀前的一些状况与后来自杀有关。经常被提及的是“终末恶性疏隔感”，它主要指一系列事件，常常与再次复发和治疗无效有关，此时病人体验到失去了医务人员和亲友对他的同情，甚至引起他们反感，病人认为这是由于自己蓄意做作、假装症状或过分依赖所致。有时临床可遇到这样的现象，当医务人员未能对一个孤独的年轻人提供持续关照时，他们会自杀。这些都提示在自杀前开展预测的重要性。

　　有的强调临床评估和预测需要大的样本。例如，一项追踪出院精神病患者的研究发现，在后来年月中自杀机遇为0.9%；原有自杀未遂者后来自杀者为15%，如果追踪时间延长到8年，则有更多人轻生。研究者认为，如果观察出院后精神病患者和既往有自杀未遂者的自杀机遇，样本人数至少需有45000人。

　　Maris（1992）综合各家意见，将提及较多的单一预测因子列为15项，包括抑郁性疾病，精神疾病；酒精中毒；药物滥用；自杀观念，消极谈论，准备行动，突然相信宗教；既往自杀未遂；致死性方法；隔离，单独居住，失去支持；绝望，认知僵化；老年白种男性；模仿；家族自杀史，遗传，工作，经济和职业问题；婚姻问题和家庭病态，应激性生活事件，狂怒、攻击和易激惹，脑脊液中5-HIAA降低；躯体疾病；以上因素的重复和共病，自杀经历等。单一项测因子在自杀评估上所占的比重不大，但它们可相互混合和融合而形成各种复合体。研究单一预测因子并不意味着它可以取代总体考虑，临床学家应对诸多预测因子加以综合，使之成为整体观念。在现实生活中偶可观察到单一预测因子与自杀相关。但多数情况是诸多变因相互作用的结果。

　　三、自杀未遂的预测

　　自杀未遂的预测与自杀所遵循的原则相同。自杀未遂的患病率虽然较自杀高出10～30倍，但它仍然是相对不常见的现象。

　　预测反复自杀未遂的工具有爱丁堡复发风险量表（1991）。然而经过实地验证，发现它对一年内自杀未遂的预测仅有限定的效应，认为它只可作为充分临床评定的参考。

　　为了加强预测反复自杀未遂的能力，有人设计了电子计算机晤谈。据报道，它对预测自杀未遂的效果较好，而临床医生则认为它对预测非自杀未遂效果佳。

　　新近为了辨认反复自杀未遂者而发展出一种统计模式。资料是由非临床医院的职工中收集，而与精神病诊断和应用治疗服务的有关信息则未考虑在内。11项认可统计学、社会学变因选出作为有力的预测因素，包括年龄，性别，文化状态，教育水平，既往有无自杀未遂，自杀未遂的方法，行动之前是否曾应用酒精或药物，过去和现在是否滥用药物，是否有因用酒精而引起社会、躯体或精神损伤的历史。逻辑回归分析得出一种估计，即在6个月内自杀未遂将重复。这一研究是基于有关资料的不断收集和预测的潜势不断上升而设计的，这一做法可能只在研究者工作的单位适用，如应用于其他地区则需结合具体情况作出修改。

　　许多研究试图在减少反复自杀未遂上评定心理社会或药物治疗的有效性。有的学者综合性地复习了有关资料，发现仅仅20篇研究符合随机化对照实验标准，这种设计显示，一些干预措施对仔细选择的案例的效果是暂时的，但就总体而言，结果是令人失望的。

　　WHO/欧洲发展的自杀未遂的多中心协作追踪研究，8个中心的2159例自杀未遂者接受晤谈，其中1078人（50%）在自杀未遂后一周内或立即进行第一次晤谈，601人（55%）一年后再次进行语谈。此研究可有效地观察一年中个体的状况，较之那些案例记录复习的设计要好。

　　四、自杀预测的展望

　　有关自杀和自杀未遂的研究结果表明，预期那些在自杀预测和预防上持悲观论点的声明（如有人认为没有一种单独的干预在随机对照实验中证明可以减少自杀）将遇到挑战。自杀预防虽然是多学科关注的问题，但它近年来越来越多地受到医学界，特别是精神病学界的重视。从取证医学角度，应当审查以往的研究，它们是否达到随机对照实验的设计要求以及样本数是否足够大。

　　如前面所介绍的，多中心的研究在预防反复自杀未遂上的有效性也提供了有益的警示。如针对18～30岁患有心境障碍、物质依赖和既往自杀行为的年轻人，开展随意对照治疗规划是完全行得通的。因此，加强这一实验，将为自杀预防提供有益的（管理、经济、伦理等方面）手段。

　　由于自杀率总的来说是低的，即自杀是比较少见的，而预测的指标又缺乏特殊性，因此，开展自杀预测的研究有较大难度。鉴于一些报道指出锂盐持续应用不仅可降低双相障碍患者的自杀率，对于接受抗抑郁治疗的患者也有效，故推荐锂盐对情感性障碍患者长期应用。同样，坚持应用抗抑郁药也可降低心境障碍患者的自杀率。预期如能更好地管理（包括治疗）抑郁症，则自杀率将进一步下降。另外，类似精况也显示氯氮平治疗引入后，精神分裂症患者的自杀率有所下降。

　　个体的自杀预测是困难的，但发展公共卫生模式，通过社区广阔的服务是可行的，它们虽然在科学研究设计上不是传统随机对照实验，却可有效地影响自杀率。

　　影响自杀的因素不外乎寻找和评定那些保护性因素和脆弱性因素，我们虽然不能有效地预测自杀（医生不情愿承认自杀不能预测，但已逐渐接受这一事实），但如果能通过不断增加对群体自杀风险的认定（如年龄、种族、性别、自杀特定地点和时间），也可弥补“难以预测自杀”的缺陷。

　　（文/翟书涛 | 来源/心理读吧）

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