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心理疾病:惊恐障碍研究新进展

责任编辑:tspsy-沐沐发布于2015-06-20 12:18 浏览次

　　心理导读：惊恐障碍作为世界范围内的主要精神疾病，其占疾病负担的百分比列第5，仅次于双相情感障碍。国外总体人群中大约有2％～6％的人在其生活中某个阶段患有惊恐障碍。因惊恐障碍常有典型的躯体症状，在国内综合性医院就诊者中占有0.90％，在临床上也极易误诊。 ---www.tspsy.com

心理疾病:惊恐障碍研究新进展

　　惊恐障碍(Panic disorder，PD)是一类反复出现惊恐发作，伴有发作间期的预期焦虑（恐怖再次发作）、害怕发作的严重后果，并导致回避性行为的精神障碍。据世界卫生组织2001年报告：惊恐障碍作为世界范围内的主要精神疾病，其占疾病负担的百分比列第5，仅次于双相情感障碍。国外总体人群中大约有2％～6％的人在其生活中某个阶段患有惊恐障碍。因惊恐障碍常有典型的躯体症状，在国内综合性医院就诊者中占有0.90％，在临床上也极易误诊。

　　我国地区性流行病学调查显示包括惊恐障碍在内的焦虑障碍的时点患病率为4.3%（3.6%-4.1%）。由于其较高的发病率，惊恐障碍已经越来越受到重视。近年来，国内外许多学者都对本病的病因、治疗作了一些的研究，并取得了部分进展。本文拟将这一领域研究及进展情况作一介绍。

　　一、惊恐障碍的病因

　　从生物-心理-社会医学模式上看，PD的发病可能是生物遗传因素与社会心理因素共同作用的结果，但具体机制目前尚不十分明确。

　　（一）生物学因素

　　1 、遗传因素

　　目前，较多资料表明遗传因素在焦虑障碍发生中的作用。从文献中发现，有关家系调查表明，PD具有明显家族聚集性。双生子研究显示，同卵双生子的患病一致率可高达44％，显著高于异卵双生子。有报道，至2003年至少已发现一个遗传基因与惊恐障碍及恐惧有关。另外，基因可对多巴胺、血清素和糖皮质激素的受体进行编码，同时还编码合成和降解这些化学信使物质的酶、编码从神经突触将化学信使除去的酶以及脑源性神经营养因子(BNDF)一类的生长因子等。但遗传因素可能仅是危险因素，对疾病的发生、发展及病程等多方面作用有限。

　　2 、生化因素

　　（1）神经递质方面

　　目前认为惊恐障碍在生化方面与某些神经递质及神经内分泌功能紊乱有关。20世纪90年代中后期，在PD发病机制的研究中，各种神经递质（5-HT、NA、GABA等）的功能代谢异常及相关药物治疗的作用环节，已日益成为研究的焦点。还有学者认为至少在一部分惊恐障碍患者中，存在脑去甲肾上腺素功能的亢进。近年来许多国内外学者在此方面进行了较为深入的研究。姜国晶等在对惊恐障碍患者SSR及下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的动态研究中得出结论：PD患者交感神经兴奋性增高，HPAA被激活，PD患者SSR、HPAA的变化与临床状态有关。Gorman等也在2000年提出PD患者脑内存在以杏仁核为中心的恐惧网络，杏仁核过度兴奋可导致下丘脑外侧核激活，使交感神经系统兴奋性增高，同时使HPA轴激活。另外，最新关于惊恐障碍与脑源性神经营养因子(BNDF)一类的生长因子相关性的研究已在国内外陆续开展，但目前资料较少，国内上海交通大学张兰兰等正在着手进行，期待早日出成果。

　　（2）神经影像学方面

　　近年来，随着医学影像技术的快速发展，为寻求更多更客观的依据，学者们开始将该方面进行结合研究，取得一些成果。对PD患者的神经影响研究提示，PD可能涉及的脑形态代谢改变，包括杏仁核和颞叶的体积减小，杏仁核、海马、下丘脑及脑干的糖代谢量降低，以及双侧额区的脑血流量显著降低等。但上述脑形态的变化都不是PD的特异性改变，创伤后应激障碍、社交恐怖等其他焦虑障碍患者也有类似的表现。2011年湘雅二院张燕等对未治疗惊恐障碍患者脑结构和脑功能的磁共振研究显示：惊恐障碍患者前扣带回功能出现抑制和弱化，引起选择性注意能力下降，情绪认知控制失调，可能导致PD的预期性焦虑症状。

　　（二）社会心理因素

　　1、心理因素

　　目前国内外学者大多开始重视认知因素在惊恐障碍中的重要作用。Clark从心理学的角度提出灾难化认知理论，他认为，认知偏倚是触发惊恐发作的主要原因。安献丽等对惊恐障碍的认知偏向研究表明，对威胁性信息的优先注意激发焦虑体验，对模糊信息的灾难化解释增加焦虑水平，对引起焦虑感信息的记忆保持促使惊恐体验更易于提取，这三种认知偏向促使具有焦虑倾向的个体对惊恐障碍更易感，也是惊恐障碍形成和保持的关键因素。惊恐障碍多被外界刺激诱发，焦虑时常伴有心跳加快、出汗等生理反应。认知歪曲和生理反应相结合，而更易促使惊恐障碍发作。

　　2、环境因素

　　大量研究表明，负性生活事件与PD的发病密切相关，尤其是童年期创伤性事件，有回顾性研究发现惊恐障碍患者比正常对照者更多地报告有童年创伤性经历如父母早逝、与父母分离、童年患病史、父母酒精滥用史、家庭暴力、性虐待等。惊恐障碍患者起病前一段时间内所经历的生活事件，可能也是本病的一个重要诱因。当然，生活事件对惊恐障碍的诱发作用，不仅取决于这些时间的客观存在，更重要的是它们对患者的心里、情绪所造成的不良影响。

　　3、人格素质

　　目前普遍认为神经症患者的发病存在一定的人格基础。惊恐障碍患者的人格特点多表现有焦虑素质、神经质情绪及易于引发复兴情绪的倾向等方面，具备这些人格特点的人情绪易出现不稳定，在应对惩罚、挫折等应激性刺激时反应过于强烈，易产生灾难化的认知模式和焦虑反应而发病。卢乐萍等采用SCL-90和EPQ问卷对84例惊恐障碍患者心理健康水平及个性结构评估，发现惊恐障碍患者心理健康水平明显低于健康组，以焦虑、抑郁、强迫、躯体化、恐怖为主。

　　二、惊恐障碍的治疗

　　(一) 药物治疗

　　目前治疗惊恐障碍的药物有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、三环抗抑郁药（TXAs）、苯二氮卓类（BZDs）等，从疗效分析它们之间无明显差异，但SSRIs以其副作用少、安全性及耐受性高等特点而作为目前临床治疗惊恐障碍的一线药物。其中帕罗西汀被FDA批准为治疗惊恐障碍（伴有或不伴有广场恐怖症）的首选抗抑郁药，舍曲林被FDA批准为可以减少惊恐障碍发作次数的抗抑郁药。近年来随着新药的开发，SSRIs类药物艾司西酞普兰已进入临床应用，在惊恐障碍的治疗上，国内外学者已做了大量研究。国外研究显示艾司西酞普兰能够显著减少惊恐发作次数、缓解患者临床症状、提高患者生活质量。刘琦等将艾司西酞普兰与帕罗西汀治疗惊恐障碍对照研究结果表明，研究组与对照组比较差异无统计学意义，艾司西酞普兰20mg/d治疗伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍12周可显著改善症状，并有良好的安全性。

　　（二）心理治疗

　　当前，惊恐障碍的心理治疗中开展较多的主要是认知行为治疗，但对认知行为治疗在惊恐障碍的维持治疗中的作用，不同学者意见不一。Liebowitz认为它的效果不肯定。Barlow等却认为意义很大，甚至可能超过药物治疗。有研究表明认知行为治疗与潜藏在患者记忆中的不同陈述是相联系的，而这种记忆系统与潜意识相关。故认知行为治疗的实施本身就存在困难，此外，由于治疗师的治疗水平高低可以直接影响了认知行为疗法的效果。

　　（三）综合治疗

　　惊恐障碍的综合治疗是指药物治疗与认知行为治疗相结合的模式。尽管药物疗法与认知行为疗法的综合治疗常常是焦虑障碍中的首选模式，在临床实践中也有半数以上的患者采用综合治疗，但是以往对于惊恐障碍的治疗研究多从药物治疗领域或认知行为治疗领域进行单独的探讨，对惊恐障碍综合治疗的探讨并不多见。近几年来，惊恐障碍综合治疗的效果研究已逐渐成为国内外心理学研究的热点。戴可荣研究表明，将认知行为疗法联合抗焦虑药物治疗惊恐障碍，有助于改善患者焦虑情绪，减少抗焦虑药物的使用剂量，提高治疗效果。王玉伟等在2011年的研究结果提示，归因训练合并舍曲林治疗惊恐障碍的疗效好，起效快，依从性高，且复发率低。

　　三、小结

　　综上所述，惊恐障碍的病因研究涉及领域广泛，发病与生物、心理、社会等多方面因素有关，治疗上也是多维度，要从不同层面继续探索。虽然已经有了一些研究进展，但很多方面仍不明确，存在缺陷和不足，需在今后的工作中进一步研究完善。

　　（文/胡建平，李雪晶 | 来源/医脉通）

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