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心理疾病:焦虑障碍的国际治疗观念

责任编辑:tspsy-思思发布于2015-05-30 15:01 浏览次

　　心理导读：3月14日-15日，2015中外中枢神经峰会在北京举行。14日下午，瑞典卡罗林斯卡医学院Christer Allgulander教授带来题为《焦虑障碍的国际治疗观念》的报告，受到在场精神科、心理医学科医生的热烈欢迎。现将报告内容整理如下，以飨读者。 ---www.tspsy.com

心理疾病:焦虑障碍的国际治疗观念

　　一、焦虑障碍的医疗成本

　　2010年进行的一项欧洲脑部疾病的医疗总成本研究（Gustavsson et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011;21:718-79），参与研究的包括精神科医生、神经科医生及公共卫生方面经济学家，研究目的是调查分析相关疾病所占的成本，以及如何确定研究领域的投入和成本。这项研究不仅关注每种疾病为患者带来的直接费用，还关注直接非医疗成本及其他间接成本。

　　分析发现：

　　● 心境障碍是占用成本最高的脑部疾病。

　　● 其次为痴呆。随着欧洲人口的老龄化，痴呆问题越来越显著，所以痴呆所占成本也非常高。

　　● 精神病性障碍排名第三。个体认为精神病性障碍的成本也相对较高的原因是：这类疾病的发病年龄较早，患者对社会的贡献较小，所以间接成本增加。

　　● 第四为焦虑障碍。这里的焦虑障碍不包括创伤后应激障碍（PTSD）及强迫障碍（OCD），而是广泛性焦虑障碍（GAD）、惊恐发作和社交焦虑障碍。此三类焦虑障碍所占成本较高并非因为疾病较严重，而是由于患病人数太多，导致疾病负担较重。

　　二、焦虑障碍的药物选择

　　1. 药物种类

　　下面我们看一下可供选择的用于治疗焦虑的几种药物。此处列出的主要是在欧洲被批准使用的抗焦虑药。可见大部分药物为单胺抑制剂，只有普瑞巴林的作用机制非单胺类抑制。如前所述，因许多制药公司由于财政原因已经停止了对这方面药物的研发投入，我们这一代人或不会看到更多的新药出现了。

　　2. 治疗情况分析

　　2007年瑞典研究人员进行的一项总人群中抗焦虑药/抗抑郁药的使用情况分析发现，不同年龄段或性别患者的使用剂量存在差异。这项研究同时分析了不同药物的索引剂量。目前现有的关于药物疗效的研究，几乎均为针对成年人的研究，鲜有研究纳入儿童或老人。瑞典一位著名的消化科专家称，对于80岁以上的老人我们几乎什么都不了解。同样，针对儿童的认识也非常之少，其实很多患儿需要这类药物。此外，分析发现不同性别间的差异也较大。女性使用抗抑郁/焦虑药的比例明显高于男性。作者分析原因或是女性更倾向于倾诉情感问题；而男性更倾向于饮酒，而且病耻感更强。意大利或英国的相似研究中同样存在类似性别差异。

　　其他专家们谈到许多循证医学研究，我们讨论焦虑障碍时，必须要提到Donald F. Klein教授。Klein教授首次发现氯米帕明可以治疗焦虑障碍，并提议将神经衰弱从DSM-3中去除，取而代之以心境障碍及各种障碍。另一名非常重要的人物为“认知疗法之父”Aaron Beck。Beck教授在20世纪50年代后期提出心理治疗需要循证证据，由此被认为创立了认知疗法。我们现有的认知行为疗法已有相应方法与证据，目前也是一种非常重要的治疗手段。由于其突出贡献，2006年Aaron Beck教授荣获拉斯克奖。

　　3. 焦虑障碍的分类变化

　　DSM-4与DSM-5中对焦虑障碍的分类存在差异。DSM-5中对焦虑障碍的分类做出一些改变，将强迫症与创伤后应激障碍从焦虑障碍中分离出来。其中特定恐惧症的患病率也较普遍，稍后我们将针对广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、社交焦虑障碍及特定恐惧症进行一一探讨。焦虑障碍在临床实践中非常复杂，我们不清楚前来就诊的患者是原发情况还是继发。希望下图能带给大家带来帮助。

　　4. 可疑焦虑障碍的鉴别

　　现在对于焦虑障碍的定义，不仅强调焦虑障碍要有焦虑症状，同时还需存在功能损害。人们常常出现焦虑，怎样区分焦虑正常与否，主要取决于功能是否受损。我们提到的功能损伤，通常涉及患者的人际关系异常或家庭生活的困难。因无法很好的沟通，所以患者无法利用闲暇时间去放松休息。此类个体最终以焦虑障碍患者身份前来就诊时，此时患者可能存在部分继发性的抑郁症状。若患者存在抑郁症状，我们需要首先治疗患者的抑郁症状。若抑郁症状在正确治疗后，患者仍存在焦虑症状，我们再继续关注其他问题。患者开始介入抗抑郁药治疗后，在第二次或第三次随访时药物开始起效。彼时患者的主要症状可能为焦虑，这也是建立医患联盟的最佳时机。此后访谈中需经常询问患者是否存在既往创伤史，医生不仅需要着眼现在，还需要关注过去；同时，还需要注意患者的病耻感，特别是强迫症患者。患者的强迫性肢体行为或羞于向医生透露，也有人认为这或是个人的性格问题所致。

　　三、焦虑障碍

　　广泛性焦虑障碍是种无法控制的担忧，稍后我们会详细界定。社交焦虑障碍其实较容易诊断，也比较常见。患者在公开场合讲话或演讲时会感觉紧张。特定恐惧症也非常常见，有可能突然出现的虫子就会让患者感觉害怕。惊恐发作常导致患者需要急诊室抢救，所以这类情况也比较容易诊断。

　　1. 广泛性焦虑障碍（GAD）

　　（1）患病率

　　1993年英国进行的一项针对ICD-10中GAD、混合性焦虑/抑郁症、抑郁发作、恐惧症及惊恐障碍的研究，面向整体人群调查发现：广泛性焦虑障碍发病率最高（女性3.4%，男性2.8%）。同样在这项大样本量试验中，我们再次发现不同性别间的差异。女性患病率明显高于男性，这或不仅仅与遗传有关，同时与女性比较倾向在社交场合谈论自己情绪问题相关。此为总体人群研究。下面我们再看在初级保健患者中进行的一项研究。

　　2003年瑞典进行的一项针对初级护理患者的调查发现，多数患者前来就诊的原因是情绪或疼痛问题。23%的咨询者患有接受了治疗或未接受过治疗的焦虑/抑郁症，这一比例相对较高。此项研究开始于2001年，彼时已经有6%的患者接受抗抑郁药/抗焦虑药治疗。这或是为何瑞典的自杀率降低约30%的原因。

　　（2）诊断标准

　　我们发现DSM-4与DSM-5对于GAD的诊断标准有巨大变化。相信大家同我一样都发现，我们的焦虑患者通常有非常明显的焦虑症状。这种担心不是针对过去，而是对即将到来而还未发生的事情感觉担心，并且这些担心不断消耗患者的精力与能量。此种担心/紧张并非由成瘾性物质、药物或躯体疾病导致。患者大部分时间里都处于这种状态。虽然患者存在广泛性担忧，但却很少寻求治疗。此时患者往往伴有不安，疲惫，发抖等，患者往往首先怀疑自己是否患躯体疾病。医生需要仔细排查患者是否存在疼痛，是否存在成瘾性物质滥用等可导致焦虑的情况。

　　（3）杏仁核活性变化

　　fMRI允许我们直观的观察脑内变化。如图所示，我们发现GAD患者在观察到刺激时，杏仁核出现过度激活。无论观看到的是中性还是厌恶场景，杏仁核都呈过度激活。该重要研究发表于2009年，不仅发现GAD患者在遇到刺激时杏仁核处于过度激活状态；同时发现通过治疗后，这种过度激活状态可出现降低。

　　另一项研究发现，当我们将个体带入实验室时，对个体会产生刺激。此时GAD患者交感神经功能亢进，个体可能出现出汗，发抖等情况。在测定皮肤传导的24小时期间内，GAD患者无法周期性地降低交感紧张。

　　（4）文拉法辛缓释剂维持治疗的试验

　　下面介绍GAD患者接受3次文拉法辛缓释剂维持治疗的试验，患者症状使用汉密尔顿焦虑量表（HAM-A）进行评估。HAM-A量表是汉密尔顿在1959年创立的评估量表。也是最早用于心理评估的量表。研究发现无论何种剂量的文拉法辛，均可在治疗两周后起效；安慰剂同样能使患者HAM-A得分下降，可见安慰剂也有一定作用（也即安慰剂效应）。虽然安慰剂同样有疗效，但我们不清楚哪名患者对安慰剂治疗是有效的，因此我们不允许使用安慰剂治疗。

　　上图为2个月与6个月治疗的有效率分析。可见我们需要对患者有耐心。8周治疗评估可见药物起效，然后持续治疗可带来更大益处。若2个月评估时效果不十分理想，此时才可能需要做一些其他调整。

　　6个月时的HAM-A效应量（HAM-A评分量表单个项目得分比较）分析：比较药物治疗与安慰剂的疗效发现，药物治疗组患者的焦虑、紧张，智力、行为等核心症状有明显改善。此结果也与临床诊断标准吻合。提到行为时，我想再次强调：行为不仅仅包括可观测量的指标，同时包括我们对患者进行随访时观察到的患者整体改善。

　　（5）对文拉法辛治疗GAD小结：

　　● 在短期和长期研究中的疗效，是有效的，并且是指南中推荐的首选药物之一。当然我们也可选择普瑞巴林、度洛西丁（50：53）SSRIs类或其他药物

　　● 从第1周开始，症状减轻

　　● 剂量-效应关系

　　● 推荐剂量 = 75 mg/d

　　● 安全性和耐受性与抑郁症数据库中的数据相当

　　研究中我们同时发现患者认知功能改善的情况。可见单纯药物治疗的同时，还可获得患者的认知改善。

　　2. 社交焦虑障碍

　　我们探讨社交焦虑障碍时不仅指个体在讲话、沟通情景下的焦虑障碍，诱发情景还可包括：演讲、餐馆、聚会、团队活动、测试、约会、权威场合。注意，社交焦虑障碍患者在口试或面试时表现较差，所以对社交焦虑障碍患者进行评估时，不能仅在单独情况下，有时还需要进行多种情况评估。

　　（1）社交焦虑障碍患者可能存在的认知扭曲或包括：

　　● 他们会认为我疯了

　　● 将会出现（脸红、出汗、颤抖）

　　● 我会造成尴尬

　　● 我会不知道说什么

　　● 我会感到信心不足

　　● 我会感到羞辱

　　如果我们能认识到社交焦虑障碍患者的想法，则使用认知行为治疗或会收获良好效果。这也是为何我们认为认知行为治疗对社交焦虑障碍非常有效的原因。

　　（2）社交焦虑障碍的遗传性。

　　在弗吉尼亚的1033对女性双胞胎中分析发现，遗传因素在社交焦虑障碍中占39%。个人认为遗传影响不大，更主要的是环境因素影响。

　　一项早期研究，对4～5岁儿童在出生早期经历抑制生长的事件后，儿童成长至约20岁时对个体进行试验；使用区域功能磁共振，观察个体在遇到熟悉情景或新情景时，杏仁核活性变化。另一项研究曾观察社交恐惧症患者的脑血流量变化，发现患者脑血流量下降。有趣的是脑血流量下降的情况通过药物治疗或CBT治疗可得到一定程度改善。

　　（3）对于社交恐惧症患者的治疗

　　■首先进行患者教育（建议将患者关心的问题或医生建议汇编成册，供患者或家人参考）

　　■药物治疗

　　–β-阻滞剂（表现焦虑）

　　–帕罗西汀、艾司西酞普兰、舍曲林

　　–文拉法辛

　　–氯硝西泮

　　■认知行为疗法、互联网、自助

　　对只有在公众场合展示时才会出现焦虑的个体，我们可以给予患者β-阻滞剂。对于非常严重的广泛性焦虑障碍患者，我们或可使用SSRIs类或SNRIs类药物，或者可以考虑使用苯二氮?类药物。如果患者在公众前讲话时出现焦虑，可考虑使用CBT治疗。瑞士有许多基于网络的CBT治疗，患者可以随时接受治疗，非常方便。

　　3. 惊恐障碍

　　我们知道惊恐障碍比较容易诊断，患者若存在无法预测的反复惊恐发作，同时可能存在呼吸困难，心跳加快等症状。

　　（1）惊恐障碍伴有广场恐怖症的定义

　　● 反复性非预期的惊恐发作

　　● 持续担心会有更多发作

　　● 担心发作的影响或其后果

　　● 与发作有关的行为显著变化

　　有些惊恐障碍患者伴有场所恐怖症，场所恐怖可预测惊恐障碍的预后。场所恐怖越严重，惊恐发作的预后越差。

　　（2）惊恐障碍治疗指南：

　　■首先因为患者存在躯体症状，比如心脏病性症状。这时我们需要进行躯体检查，比如：ECG、TSH、T4、询问患者是否存在物质滥用，是否曾使用咖啡因（惊恐障碍患者对咖啡因敏感）。例如甲亢患者同样可能出现惊恐，所以诊断惊恐障碍时需谨慎排除躯体症状。

　　■患者信息。

　　■药物治疗，可以选择SSRIs SNRIs类，或苯二氮?类；

　　–帕罗西汀、艾司西酞普兰、舍曲林

　　–文拉法辛

　　–阿普唑仑

　　■认知行为疗法、互联网、自助，特别是团体CBT对惊恐障碍比较有效。

　　4. 躯体症状与焦虑

　　许多研究发现焦虑可影响大脑及躯体。我们知道当个体观察到刺激时，躯体会产生相应变化，比如促肾上腺皮质激素释放，此时心血管活动增强。同时，肾上腺素、促甲肾上腺素等体内信号因子活化，导致我们呼吸频率增加，同时对大脑产生相应影响。因此焦虑不仅是种心理问题，还与躯体问题交互存在。

　　（1）冠心病。现在美国心脏病协会建议所有心脏病医生对心脏病患者的焦虑或抑郁症状进行筛查。一项对804例心脏病、冠心病患者的2年监测发现，115例患者出现心脏事件（包括心梗，心绞痛）。心脏事件与GAD的比值比为2.6，与抑郁症的比值比为2.5。

　　一项对患者随访8年的调查发现：将心脏病患者分为伴GAD组与不伴GAD组，观察患者心脏事件的发生情况。由上图可见伴随GAD的患者，心血管事件风险明显增加。

　　（2）抑郁/焦虑症状与2型糖尿病

　　抑郁/焦虑症状与2型糖尿病之间的相关性：

　　● 在挪威的37,291例患者中进行了一项为期10年的前瞻性研究

　　● 抑郁和焦虑症状是2型糖尿病发病的重要风险因素

　　● 已经确定的糖尿病的独立风险因素包括：社会经济因素、生活方式因素和代谢综合征标志物

　　● 抑郁共病焦虑可能是最重要的因素

　　（3）经前期烦躁综合征

　　大家知道女性非常容易患病，并且DSM-5将经前期烦躁综合征确定为一种疾病，诊断标准包括：

　　● 烦躁不安、易激惹、焦虑/紧张是主要的经前期症状

　　● 对哺乳挑战的恐慌性反应

　　● 间断使用SSRIs有效

　　（4）肠易激综合征

　　与会专家曾推荐使用普瑞巴林治疗肠易激综合征。肠易激综合征（IBS）不仅仅是肠道问题，同时与纤维肌痛、慢性疼痛、抑郁症和焦虑障碍有关。焦虑门诊中26%的GAD患者同时患有IBS，22%的惊恐患者有IBS，25%的抑郁症患者有IBS。

　　（5）老年焦虑

　　随着人口老龄化越来越严重，老年焦虑的疾病负担越来越重。老年人群中此类问题已变的非常严峻。调查研究发现：

　　● 老年人群的医疗花费将比2008年金融危机还多10倍。

　　● 有关老年人焦虑的数据很少

　　四、在焦虑障碍中种族与文化的问题

　　1. 焦虑的临床表现中的文化差异。

　　● 焦虑障碍在不同文化中均会出现

　　● 一些文化将情绪和焦虑问题视为道德问题/懦弱性格

　　● 在一些文化中，躯体障碍更受到重视

　　2. 亚洲患者的疾病归因和躯体化：对于亚洲人群来说，我们经常用其他词代替焦虑障碍，比如：

　　● 神经衰弱、风邪、心衰和肾虚、颈部酸痛

　　● 狂怒综合征（灾难性认知）

　　● 神经衰弱症

　　3. 种族和用药。种族对药效学和药代动力学有影响。个人认为这需要引起医生或医学生的注意。

　　4. 开始接受焦虑治疗的患者须知：

　　● 每日服药

　　● 抗焦虑药可能需要数周才能起效

　　● 即使感到好转，也要继续服药

　　● 未经处方医师检查，请勿停药

　　● 告知患者药物可能出现的副作用

　　● 告知患者安排一些愉悦身心的活动

　　当医生面对自己的病人时，首先应该提醒患者每日的注意事项，然后需要告诉患者药物起效也需要一点时间；然后，药物起效后应注意提醒患者坚持服药；同时，需要告知患者在药物治疗过程中可能出现的药物不良反应，比如恶心、腹痛出汗等。因在药物起效之前可能会先出现不良反应，所以应提醒患者注意药物不良反应。同时应建议患者多运动，保持心情愉快。

　　（文/Christer Allgulander | 来源/医脉通）

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