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心理疾病:失眠症的诊断与治疗指南(3)

责任编辑:tspsy-木木发布于2015-04-10 17:12 浏览次

　　心理导读：失眠是临床最为常见的睡眠障碍类型。长期失眠对于正常生活和工作会产生严重负面影响，甚至会导致恶性意外事故的发生。尽管具有催眠作用的药物种类繁多，但其中大多数药物的主要用途并不是治疗失眠。目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮卓类受体激动剂(benzodiazepine receptor agonists, BZRAs)、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物。抗组胺药物(如苯海拉明)、褪黑素以及缬草提取物虽然具有催眠作用，但是现有的临床研究证据有限，不宜作为失眠常规用药。 ---www.tspsy.com

心理疾病:失眠症的诊断与治疗指南(3)

　　5.特殊类型失眠患者的药物治疗:

　　(l)老年患者:

　　老年失眠患者首选非药物治疗手段，如睡眠卫生教育，尤其强调接受CBT-I(Ⅰ级推荐)。当针对原发疾病的治疗不能缓解失眠症状或者无法依从非药物治疗时，可以考虑药物治疗。老年失眠患者推荐使用non-BZDs或褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)。必需使用BZDs时药物时需谨慎，若发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉.、呼吸抑制时需立即停药并妥善处理，同时需注意服用BZDs引起的肌张力降低有可能产生跌倒等意外伤害。老年患者的药物治疗剂量应从最小有效剂量开始，短期应用或采用间歇疗法，不主张大剂量给药，用药过程中需密切观察药物不良反应。

　　(2)妊娠期及哺乳期患者：

　　妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料，由于唑吡坦在动物实验中没有致畸作用，必要时可以短期服用(Ⅳ级推荐)。哺乳期应用镇静催眠药物以及抗抑郁剂需谨慎，避免药物通过乳汁而影响婴儿，推荐采用非药物干预手段治疗失眠(I级推荐)。

　　(3)围绝经期和绝经期患者:

　　对于围绝经期和绝经斯的失眠妇女，应首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病，如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等，依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗，此部分患者的失眠症状处理与普通成人相同。

　　(4)伴有呼吸系统疾病患者:

　　BZDs由于其呼吸抑制等不良反应，在慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暂停低通气综合征息者中慎用。Non-BZDs受体选择性强，次晨残余作用发生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度COPD的失眠者者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道，但扎来普隆对伴呼吸系统疾病失眠患者的疗效尚未确定。老年睡眠呼吸暂停患者可以失眠为主诉，复杂性睡眠呼吸紊乱〔complex sleep apnea)者增多，单用唑吡坦等短效促眠药物可以减少中枢性睡眠呼吸暂停的发生，在无创呼吸机治疗的同时应用可提高顺应性，减少诱发阻塞型睡眠呼吸暂停的可能。对高碳酸血症明显的CDPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs，必要时可在机械通气支持(有创或无创)的同时应用并密切监护。褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并失眠的患者，但需要进一步的研究。

　　(5)共病精神障碍患者:

　　精神障碍患者中常存在失眠症状，应该由精神科执业医师按专科原则治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状。抑郁障碍常与失眠共病，不可孤立治疗以免进入恶性循环的困境，推荐的组合治疗方法包括:①CBT-I治疗失眠的同时应用具有催眠作用的抗抑郁剂(如多塞平、阿米替林、米氮平或帕罗西汀等)；②抗抑郁剂(单药或组合)加镇静催眠药物(如non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂(Ⅲ级推荐)。需要注意抗抑郁药物和催眠药物的使用有可能加重睡眠呼吸暂停综合征和周期性腿动。焦虑障碍患者存在失眠时，以抗焦虑药物为主，必要时在睡前加用镇静催眠药物。精神分裂症患者存在失眠时，应选择抗精神病药物治疗为主，必要情况下可辅以镇静催眠药物治疗失眠。

　　(四)失眠的心理行为治疗

　　心理行为治疗的本质是改变患者的信念系统，发挥其自我效能，进而改善失眠症状。要完成这一目标，常常需要专业医师的参与。心理行为治疗对于成人原发性失眠和继发性失眠具有良好效果，通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和松弛疗法。这些方法或独立、或组合用于成人原发性或继发性失眠的治疗。

　　1.睡眠卫生教育:

　　大部分失眠患者存在不良睡眠习惯，破坏正常的睡眠模式，形成对睡眠的错误概念，从而导致失眠。睡眠卫生教育主要是帮助失眠患者认识不良睡眠习惯在失眠的发生与发展中的重要作用，分析寻找形成不良睡眠习惯的原因，建立良好的睡眠习惯。一般来讲，睡眠卫生教育需要与其他心理行为治疗方法同时进行，不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式进行。

　　睡眠卫生教育的内容包括:(1)睡前数小时(一般下午4点以后)避免使用兴奋性物质(咖啡、浓茶或吸烟等)；(2)睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠；(3)规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动；(4)睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物；(5)睡前至少1h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目；(6)卧室环境应安静、舒适，光线及温度适宜；(7)保持规律的作息时间。

　　2.松弛疗法:

　　应激、紧张和焦虑是诱发失眠的常见因素。放松治疗可以缓解上述因素带来的不良效应，因此是治疗失眠最常用的非药物疗法，其目的是降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒。减少觉醒和促进夜间睡眠的技巧训练包括渐进性肌肉放松、指导性想象和腹式呼吸训练。患者计划进行松弛训练后应坚持每天练习2-3次，环境要求整洁、安静，初期应在专业人员指导下进行。松弛疗法可作为独立的干预措施用于失眠治疗(I级推荐)。

　　3.刺激控制疗法:

　　刺激控制疗法是一套改善睡眠环境与睡眠倾向(睡意)之间相互作用的行为干预措施，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能，使患者易于入睡，重建睡眠一觉醒生物节律。刺激控制疗法可作为独立的干预措施应用(I级推荐)。具

　　体内容:(1)只有在有睡意时才上床；(2)如果卧床20min不能入睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉；(3)不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等；(4)不管前晚睡眠时间有多长，保持规律的起床时间；(5)日间避免小睡。

　　4.睡眠限制疗法:

　　很多失眠患者企图通过增加卧床时间来增加睡眠的机会，但常常事与愿违，反而使睡眠质量进一步下降。睡眠限制疗法通过缩短卧床清醒时间，增加入睡的驱动能力以提高睡眠效率。

　　推荐的睡眠限制疗法具体内容如下(Ⅱ级推荐):(1)减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，并且只有在1周的睡眠效率超过85%的情况下才可增加15-20 min的卧床时间；(2)当睡眠效率低于80%时则减少15-20 min的卧床时间，睡眠效率在80%-85%之间则保持卧床时间不变；(3)避免日间小睡，并且保持起床时间规律。

　　5. CBT- I:

　　失眠患者常对失眠本身感到恐惧，过分关注失眠的不良后果，常在临近睡眠时感到紧张、担心睡不好，这些负性情绪使睡眠进一步恶化，失眠的加重又反过来影响患者的情绪，两者形成恶性循环。认知治疗的目的就是改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度。认知疗法常与刺激控制疗法和睡眠限制疗法联合使用，组成失眠的CBT- I。

　　认知行为疗法的基本内容:(1)保持合理的睡眠期望；(2)不要把所有的问题都归咎于失眠；(3)保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图(强行要求自己入睡)；(4)不要过分关注睡眠；(5)不要因为1晚没睡好就产生挫败感；(6)培养对失眠影响的耐受性。CBT-I通常是认知治疗与行为治疗(刺激控制疗法、睡眠限制疗法)的综合，同时还可以叠加松弛疗法以及辅以睡眠卫生教育。C BT-I是失眠心理行为治疗的核心(I级推荐)。

　　(五)失眠的综合于预

　　药物干预失眠的短期疗效已经被临床试验所证实，但是长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。CBT-I不仅具有短期疗效，在随访观察中其疗效可以长期保持。 CBT-I联合应用non-BZDs可以获得更多优势，后者改为间断治疗可以优化这种组合治疗的效果。

　　推荐的组合治疗方式(Ⅱ级推荐):首选CBT-I和non-BZDs(或褪黑素受体激动剂)组合治疗，如果短期控制症状则逐步减停non-BZDs药物，否则将non-BZDs改为间断用药，治疗全程保持CBT-I干预(Ⅱ级推荐)。

　　(六)传统中医学治疗

　　失眠在中医学称之为“不寐”。祖国医学认为:天地万物之气与人体之气相通，自然界的阴阳变化也有着昼夜的变化规律，即“天人合一”的理论。天人合一论是祖国医学的精髓，从理论上阐述了自然界与人体睡眠节律之间的协调。正常的睡眠需要人体阴阳气血的协调，脏腑功能的正常运转。中医治疗失眠以“整体观念，辨证论治”作为指导思想，将人作为一个整体，宏观地去看待疾病，认为邪扰心神和心神失养是导致失眠的病理机制。因此通常将失眠分为“肝郁化火”、“痰热内扰”、“阴虚火旺”、“心脾两虚”、“心胆气虚”、“心肾不交”等不同的辨证分型，采用不同的治疗法则和方药，充分体现了传统医学个体化治疗的特点。常用的药物有酸枣仁、柏子仁、获苓、远志、五味子、首乌藤、郁金、桅子、半夏、百合、龙眼肉等等。除了中药内服外还有针灸、推拿、中药外治等方法。具体治疗流程见图1。

　　顾向:李舜伟

　　执笔:张鹏、黄流清

　　参加讨论专家(按姓氏拼音顺序排列):陈贵海、邓丽影、林芳、黄继忠、黄流清、黄颜、黄志力、季建林、蒋晓江、李舜伟、刘梅颜、龙小艳、潘集) ,潘小平、尚伟、沈扬、鑫荞军、唐向东、王涛、王学峰、王瑛、王玉平、王赞、魏镜、吴中亮、解恒革、徐江涛、许毅、薛蓉、颜红、于欢、詹淑琴、张红菊、张宁、张鹏、张熙、赵忠新

　　相关链接：

　　心理疾病:失眠症的诊断与治疗指南(1)

　　心理疾病:失眠症的诊断与治疗指南(2)

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