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心理疾病:失眠症的诊断与治疗指南(1)

责任编辑:tspsy-木木发布于2015-04-10 17:17 浏览次

　　心理导读：失眠是临床最为常见的睡眠障碍类型。长期失眠对于正常生活和工作会产生严重负面影响，甚至会导致恶性意外事故的发生。尽管具有催眠作用的药物种类繁多，但其中大多数药物的主要用途并不是治疗失眠。目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮卓类受体激动剂(benzodiazepine receptor agonists, BZRAs)、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物。抗组胺药物(如苯海拉明)、褪黑素以及缬草提取物虽然具有催眠作用，但是现有的临床研究证据有限，不宜作为失眠常规用药。 ---www.tspsy.com

心理疾病:失眠症的诊断与治疗指南(1)

　　失眠是临床最为常见的睡眠障碍类型。长期失眠对于正常生活和工作会产生严重负面影响，甚至会导致恶性意外事故的发生。2002年全球10个国家失眠流行病学研究(问卷调查)结果显示45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠。为了规范失眠治疗药物的临床应用，失眠诊疗共识专家组于2004年起草了中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识，历经多次修订，于2006年正式发表。该共识对于规范失眠的临床诊治已经发挥重要指导作用。2010年，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组邀请相关学科专家，按照循证医学原则，参考近年来失眠诊疗领域相关的进展资料，结合我国国情，经多次讨论形成中国成人失眠诊断与治疗指南，旨在为临床医师提供一套规范化的成人失眠诊疗框架。在临床实践过程中，医师在参照本指南时仍应结合患者具体病情进行个体化处理。

　　一、治疗方案推荐强度的划分标准

　　本指南对治疗方案进行推荐时主要参考已有的循证医学资料兼顾国内现有条件下的临床可操作性，对于国内常用但未通过有效循证医学模式验证的治疗方法，参照其疗效评估、风险估计、经济负担和实用性等多方面因素，经专家讨论达成共识进行推荐。推荐的强度分为4级(I级最强，Ⅳ级最弱):I级推荐基于循证医学1级证据或获得大多数认可的2级证据，若无禁忌可直接用于临床实践；Ⅱ级推荐基于循证医学2级证据或高度一致的专家共识，适应证充分时可应用；Ⅲ级推荐:基于循证医学3级证据或专家共识，可在与患者讨论后采用；Ⅳ级推荐:可选择性方案，需告知患者可能的潜在风险，不用于无适应证的患者。

　　二、失眠的定义与分类

　　失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现为入睡困难(入睡时间超过30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次、每次>5分钟)、早醒（比常规起床前半小时）、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6 h)，同时伴有日间功能障碍。失眠根据病程分为:急性失眠(病程≤1个月)；亚急性失眠(病程>1个月，<6个月)和慢性失眠(病程≥6个月)。失眠按病因可划分为原发性和继发性两类。原发性失眠通常缺少明确病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状，主要包括心理生理性失眠（10%）、特发性失眠（先天家族性、少见）和主观性失眠3种类型。原发性失眠的诊断缺乏特异性指标，主要是一种排除性诊断。当可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遗留失眠症状时即可考虑为原发性失眠。继发性失眠包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠，以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。失眠常与其他疾病同时发生，有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系，故近年来提出共病性失眠(comorbid insomnia)的概念，用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠。

　　三、失眠的临床评估和诊断

　　（一）临床评估

　　1.病史采集:临床医师需仔细询问病史，包括具体的睡眠情况、用药史以及可能存在的物质依赖情况，进行体格检查和精神心理状态评估。睡眠状况资料获取的具体内容包括失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响等。可以通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料。推荐的病史收集过程(l-7为必要评估项目，8为建议评估项目)如下:

　　(1)通过系统回顾明确是否存在神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统等疾病，还要排查是否存在其他各种类型的躯体疾病，如皮肤瘙痒和慢性疼痛等；

　　(2)通过问诊明确患者是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍；

　　(3)回顾药物或物质应用史，特别是抗抑郁药、中枢兴奋性药物、镇痛药、镇静药、茶碱类药、类固醇以及酒精等精神活性物质滥用史；

　　(4)回顾过去2-4周内总体睡眠状况，包括入睡潜伏期(上床开始睡觉到入睡的时问)，睡眠中觉醒次数、持续时间和总睡眠时间。需要注意在询问上述参数时应取用平均估计值，不宜将单夜的睡眠状况和体验作为诊断依据；

　　(5)进行睡眠质量评估，可借助于匹兹堡睡眠质量指数( Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQJ)问卷等量表工具；

　　(6)通过问诊或借助于量表工具对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病；

　　(7)针对日间思睡(daytime sleepiness)患者进行Epworth思睡量表(Epworth Sleepiness Scale, ESS)评估，结合问诊筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍；

　　(8)如有可能，在首次系统评估前最好由患者和家人协助完成为期2周的睡眠日记，记录每日上床时间，估计睡眠潜伏期，记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间，记录从上床开始到起床之间的总卧床时间，根据早晨觉醒时间估讨实际睡眠时间，计算睡眠效率（即实际睡眠时间/卧床时间×100%），记录夜间异常症状(异常呼吸、行为和运动等)，日间精力与社会功能受影响的程度，午休情况。日间用药情况和自我体验。

　　睡眠日记：1.昨晚关灯上床的时间、2.昨晚入睡（睡着）的时间、3.中间醒了几次？4.早上醒来时间、5.早上起床时间、昨晚一共睡着几个小时、6.昨晚一共在床上躺了几个小时、7.睡眠效果（前两者相除）、起床后感觉（轻松、一般、不解乏）。以上几点在早上起床后2小时内填写。1.今天白天觉得困么？2.白天打盹了么？多长时间？3.锻炼身体了么？多长时间、4.下午6点后抽烟饮酒了么？白天服药了么？什么药？以上几点晚饭后睡觉前填写。

　　2.量表测评:包括自评与他评失眠相关测评量表:(1)ESS；(2)失眠严重程度指数(Insomnia Severity Index, ISI) ； (3) PSQI； (4) Beck抑郁量表；(5)状态特质焦虑问卷( State Trait Anxiety Inventory, STAI ) ； (6)疲劳严重程度量表( Fatigue Severity Scale) ； (7)生活质量问卷( SF-36)；(8)睡眠信念和态度问卷(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Questionnaire)。

　　3.客观评估:与健康人相比，失眠患者由于神经心理或认知行为方面的改变，对睡眠状况的自我评估更容易出现偏差，必要时需采取客观评估手段进行甄别。整夜多导睡眠图(polysomnogram, PSG)主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断。对慢性失眠患者鉴别诊断时可以进行PSG评估。多次睡眠潜伏期试验( multiple sleep latency test, MSLT)用于发作性睡病和日间睡眠过度(EDS)等疾病的诊断与鉴别诊断。体动记录仪(actigraph )可以在无PSG监测条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式。神经功能影像学为失眠的诊断和鉴别诊断开拓崭新的领域，囿于设备昂贵，在临床实践中尚无法推广。

　　(二)诊断标准

　　失眠的诊断必须符合以下条件:

　　1.存在以下症状之一:入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感( non-restorative sleep)。

　　2.在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。

　　3.患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害:(1)疲劳或全身不适；(2)注意力、注意维持能力或记忆力减退；(3)学习、工作和(或)社交能力下降；(4)情绪波动或易激惹；(5)日间思睡；(6)兴趣、精力减退；(7)工作或驾驶过程中错误倾向增加；(8)紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；(9)对睡眠过度关注。

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