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心理疾病:神经性厌食症的治疗方法

责任编辑:tspsy-念暖发布于2015-04-07 18:55 浏览次

　　心理导读：进食障碍，尤其是神经性厌食（AN）和神经性贪食（BN），目前仍然位居最难对付的精神障碍之列。统计显示，美国青少年（12-18岁）进食障碍的终生患病率超过6%，其中神经性厌食的十年死亡率约为5%，其中一半死于自杀，另一半则死于继发躯体问题，尤其是心力衰竭。相比于其危害，针对有效治疗策略的随机对照研究，包括心理治疗、药物治疗或两者联合，目前仍很少在青少年进食障碍患者中开展。幸运的是，目前已经开始有一些清晰的治疗指南为医师提供帮助。 ---www.tspsy.com

心理疾病:神经性厌食症的治疗方法

　　一、神经性厌食患者何以控制食欲？

　　很多成年人，无论体重如何，都会下决心远离高脂食物及不健康的甜点。然而，尽管“人定胜天”，但每当做决定的时刻来临时，巧克力熔岩蛋糕仍然极端诱人，摧毁人的自控能力。上述行为是正常的，因为饥饿升高了食物犒赏的强度。

　　然而，神经性厌食（AN）患者即便处于饥饿状态，也有能力忽略这种与食物相关的犒赏。一项新近发表于《生物精神病学》的研究中，Christina Wierenga博士、Walter Kaye博士及其同事探讨了AN患者进食模式紊乱背后的脑机制。

　　研究者招募了23名由AN康复的女性，以及17名无进食障碍病史的健康女性对照，并检测了这些受试者与代谢状态（饥饿或饱腻）相关的犒赏应答。研究并未纳入处于AN活动期的患者，旨在减少与饥饿相关的潜在混杂因素。

　　当处于饥饿状态时，健康对照激发犒赏寻求的脑区活动水平升高，但这一现象在AN康复者中并未见到；康复组受试者同时显示出认知控制环路活性的升高，这一状况与代谢状况无关。

　　因此，从AN中恢复的女性存在两种相关脑回路功能的改变，这可能正是她们能够坚持远离食物的机制：首先，饥饿并不升高犒赏及激励回路的参与度，这一点可使AN患者免于出现饥饿相关的进食冲动；其次，AN患者执行“自我控制”的回路活性升高，或许使得她们可以更有效地抵制诱惑。

　　“本项研究支持以下观点：AN是一种具有神经生物学基础的疾病。长期以来我们一直感到困惑，AN患者为什么能够限制进食，甚至是在饥饿的状况下。饥饿是一种具有激发性的驱力，它的存在使得奖赏更为诱人。”研究者、美国加利福尼亚大学圣地亚哥分校（UCSD）精神病学副教授Wierenga博士指出，“上述发现提示，AN患者即便是在康复后，对犒赏和饥饿的驱力仍不如正常人敏感；换言之，饥饿并不能驱使她们来到餐桌上。”

　　“本项研究提供了关于AN大脑的新观点，我们可以借助这些观点指导未来的治疗，并减少与这种致死性精神障碍相关的病耻感。”通讯作者、UCSD进食障碍项目主任Kaye教授指出。

　　“AN是一种严重的疾病，患者有能力将自己长期置于饥饿状态，而本项研究则推动了我们对于其背后机制的认识。除了确定这些机制之外，研究或许提供了以神经回路为基础的治疗靶点，”《生物精神病学》编辑John Krystal博士评论道，“然而反过来讲，同样的回路和神经进程可能也与肥胖有关。因此，本项研究可能对肥胖盛行的状况同样具有广泛的启迪意义。”

　　相关文献：Christina E. Wierenga,et al.Hunger Does Not Motivate Reward in Women Remitted from Anorexia Nervosa.Biological Psychiatry, Volume 77, Issue 7 (April 1, 2015)

　　二、进食障碍：需要了解的五件事

　　进食障碍（Eating Disorder）是一种严重的精神疾病，多发于年轻女性。以下为针对该病需要知道的五件事：

　　（一）进食障碍可能是所有精神障碍中死亡率最高的，但希望犹在

　　进食障碍，尤其是神经性厌食（AN）和神经性贪食（BN），目前仍然位居最难对付的精神障碍之列。统计显示，美国青少年（12-18岁）进食障碍的终生患病率超过6%，其中神经性厌食的十年死亡率约为5%，其中一半死于自杀，另一半则死于继发躯体问题，尤其是心力衰竭。相比于其危害，针对有效治疗策略的随机对照研究，包括心理治疗、药物治疗或两者联合，目前仍很少在青少年进食障碍患者中开展。幸运的是，目前已经开始有一些清晰的治疗指南为医师提供帮助。

　　例如，针对躯体状况不稳定的患者，住院治疗有助于帮助其实现一般状况的稳定。基于患者的入院体重，患者在一般不超过14天的住院周期内以较高的能量支持（约2000kcal/天）开始，每隔一天增加200kcal。针对躯体状况稳定的AN患者，在接受家庭治疗（FBT）治疗1年后，有50%的患者可得到缓解。该治疗分为三个阶段：

　　1、父母协助恢复体重（前10次治疗）

　　2、父母收回对子女病态进食行为的控制（5-7次治疗）

　　3、回顾子女未成年阶段的发展（2-4次治疗）

　　（二）治疗青少年AN的利器：家庭治疗

　　青少年AN的常用治疗手段包括认知行为治疗、支持疗法、营养疗法、抗精神病药及抗抑郁药等。如前所述，对于病程不是很长的青少年神经性厌食患者，特殊形式的FBT展现出潜力。

　　例如，基于自身长期治疗青少年进食障碍住院患者的经验，英国伦敦Maudsley医院的Dare和Eisler开发了这种特殊的FBT，旨在让父母更好地承担管理子女体重的任务。整个疗程共20次治疗，每次50分钟，其中关键的治疗策略如下：

　　★升高患儿父母针对进食障碍的焦虑水平，以鼓励其采取积极行动，改变子女紊乱的进食习惯，促进体重恢复。

　　★减轻患儿父母“是我导致孩子患病”的愧疚感，提高其胜任感。

　　★让父母真正“当家做主”，就如何最好地纠正子女的进食行为及增加体重管理决策制定过程。

　　★通过专家咨询进行神经性厌食方面的父母教育，而非直接给予其相关建议或进食计划。

　　★将神经性厌食这一疾病具象化，将其明确定义为一种疾病状态，使得父母像面对其他疾病一样迎接挑战。

　　（三）并非只有青少年才罹患进食障碍

　　进食障碍尤其是AN常被人们认为是一种“年轻病”，其病因与儿童期向青年期和成人期转换的压力相关。既往针对老年进食障碍患者的研究很少，但此类患者其实很多，她们的症状仅得到了部分缓解，或多年以来一直受到疾病的折磨。并且，纵然相当少见，临床的确存在所谓的“迟发型”进食障碍患者，她们的疾病直到中年或晚年才初露端倪。

　　Hsu和Zimmer发现，老年AN和BN患者的症状与年轻患者类似，而对体形的不满意似乎在一生中均可持续存在。晚年AN的持续因包括无需承担社会及家庭责任、控制他人及减少社会参与等，而老年AN患者则可能通过使用紊乱的进食行为重拾因年龄老化而丧失的“力量”。对于某些患者而言，进食障碍是掌控爱人的一种方式，通过抗议及表达其对当前环境的不适感实现。进食障碍对于老年人同样是一种间接自杀。此外，老年进食障碍的共病也相当常见，包括抑郁、焦虑障碍、酒依赖及人格障碍等，最常见的是重性抑郁（MDD）。

　　老年进食障碍患者遭受社会隔离及污名化等多重困扰。针对这一群体，目前被认为有益的治疗包括团体治疗、夫妻治疗、实践治疗及住院治疗等。药物治疗所扮演的角色并不明确，应谨慎使用，尤其是在老年人常合并服用多种药物的基础之上。痴呆或痴呆症状可能影响认知行为治疗的效果。

　　（四）导致进食障碍患者抗拒治疗的因素值得探讨

　　进食障碍以难治闻名，且复发率很高。进食障碍的治疗抵抗相当常见，也可解释为什么治疗常常以失败告终，以及患者为何早早退出治疗。总体而言，针对进食障碍的治疗抵抗指那些阻碍患者完全投身于治疗的意识和非意识的因素。很重要的一点是，不同种类进食障碍的患者对治疗的抵抗并不相同，且与年龄相关。Vandana Aspen等对导致进食障碍患者抗拒治疗的因素进行了分析：

　　追求安全的行为：进食障碍患者通常高度害怕体重增加，为躲避这一后果可谓无所不用其极。为减轻体重增加相关的焦虑，患者常祭出各种她们自认为可以自我保护的适应性行为，如审视身体部位、每天称重、遵循严苛的进食习惯等，并且可能高度乐在其中，不能自拔。

　　自我失谐 vs.自我和谐：将进食障碍视为问题性及不和谐多见于BN及暴食障碍患者，这些患者往往存在求助意愿，因为她们自己可以感受到挫败及羞耻感；将进食障碍视为和谐则多见于AN患者，这些患者一般对治疗存在抗拒，常仅仅因为外在压力（如取悦爱人）而参与治疗。

　　进程及转归抗拒：治疗进程抵抗指患者对改善过程中必然出现的相关变化持抗拒态度，与较高水平的焦虑及不适感相关，包括体重增加、进食更加规律、进食更多等；另一方面，转归抗拒指患者对进食障碍不能继续作为应对策略等治疗后果的抗拒。

　　（五）我们已开始理解与进食障碍相关的神经环路变化

　　在今天的社会，很多人经常节食以期减重，但真正罹患AN的很少。针对与AN发病相关的神经通路改变，近期的一些研究为我们提供了新的理解，尤其是AN患者究竟如何得以长年累月如此严苛地控制卡路里摄入。与之形成鲜明对比的是，大部分人难以长期节食，而减重成功后常常反弹。AN患者为何有能力忽略饥饿相关的信号，即便是在严重消瘦的情况之下？

　　奖赏不敏感：导致AN患者难以增加及维持体重的原因在于，其生命中几乎没有别的东西比饥饿更具有犒赏性。行为学研究显示，AN患者具有较健康对照更强的延迟满足能力，这足以帮助其限制食物摄入。另外，AN患者常常拥有较低的奖赏反应，而对疾病及康复状态所造成的惩罚更为敏感。

　　焦虑：AN患者对于食物及进食行为相关的焦虑及伤害回避（HA）更为突出，这一现象与多巴胺及5-HT能改变相关。例如脑影像学研究显示，背侧尾状核多巴胺的释放与康复期AN患者焦虑水平的升高相关，而边缘系统多巴胺的释放则可为健康对照带来愉悦感。若多巴胺释放为AN患者带来焦虑而非愉悦的体验，拒绝进食则可能成为减轻这种焦虑感的有效手段。

　　内感受性觉察：对身体内部信号敏感性的改变可能是AN的持续及强化因素。针对饱胀及饥饿的内感受性觉察的扰乱可个体对自身状态的评估，以及对饥饿线索的应答。AN患者所存在的岛叶功能改变可解释其自我感觉基础及生理性的改变，进而导致对饥饿及饱胀感的错误感知。

　　（文/佚名 | 来源/医脉通）

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