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依赖型人格障碍的治疗方案

责任编辑:tspsy-念暖发布于2020-07-20 15:35 浏览次

　　心理导读：因为依赖型人格障碍患者的情感世界被相对控制性的、缺少情感陪伴的、苛求的或侵扰型的照料者影响和塑造，所以温暖且个人化的工作取向对患者而言是特别重要的。这类患者倾向于对所知觉到的治疗师的要求和潜在批评高度敏感，但依赖型人格障碍患者也会认为治疗师友善且乐于助人，而不是充满威胁的、好批评人的，这一点与回避型人格障碍患者不同。 ---www.tspsy.com

依赖型人格障碍的治疗方案

　　“依赖”可被定义为过度需要依靠他人的支持、指导、照顾和保护。依赖型人格障碍患者报告说，日常做决策、启动及完成任务，以及知觉到别人的拒绝，这些都会诱发显著的焦虑。患者为了调控这种痛苦，会寻求别人的指导、保证和支持。他们经常放弃日常生活方面的自主权，会为诸如早点吃什么、穿什么、怎么安排约会时间来寻求他人建议。只靠自己的话，患者通常会感到无助。因为他们认为照顾不了自己，所以相应的焦虑感，就需要通过寻求支持来缓解。在另一些例子中，寻求支持行为（ supportseeking behaviors）的动机可能是为了获得别人的赞同。社会赞许（ social approval）具有奖励性，因为它可能会给予依赖型人格障碍患者价值感与被喜爱感。依赖型人格障碍的认知模型中有两类信念很关键，即“个人无能感”和“世界是危险的”。鉴于这些信念，依赖型人格障碍患者会感到脆弱，并敏感于环境中的危险迹象。基于这些信念，患者发展形成了这样一种适应性假设（ assumption）：“如果有别人的支持与保护，我就会感到安全。”依赖信念的发展和激活就这样滋生了依赖行为。

　　一、治疗的主要目标

　　我们认为，对于一个人自主功能所必须具备的情感、社交及行为胜任力方面而言，依赖型人格障碍代表了一种对常规发展过程的偏离。我们也认为，生物的、认知的、发展的及社会的因素交互作用，将个体置于患依赖型人格障碍的风险之中。谨记这一点，临床干预就有很多的机会。例如，干顶可聚焦于情感调节、社交技能或行为胜任力的发展上；聚焦于改变适应不良的信念和期望上；或聚焦于改变社交互动模式（ patterns）从而更有效地根据环境背景运用社交技巧。由于依赖型人格障碍的基础性和维持性因素具有个体差异，加上共病的存在，可能让治疗更为复杂，因此对个案进行清晰简明的概念化非常重要，这样的概念化可以与患者分享，而且还能指引治疗。有关因素包括以下内容。

　　1、关于自已与世界的适应不良信念

　　如前文所述，“自己无能”及“世界危险”的信念是认知矫正的主要目标。适应不良的自我陈述（如“是我自找的”“这些事情总是发生在我身上”）未必完全都是没根据的，因为患者的低自我效能感倾向做出依赖行为，也会对其社会关系产生不良冲击。检验这些信念和假设是治疗依赖型人格障碍的关键。

　　2、关注患者的成长史

　　合作性地回顾个体的成长史，可以帮助我们洞察适应不良的信念是如何发展形成的以及依赖行为是如何维持的。在会谈讨论中，临床工作者可以重点关注患者的教养风格怎样干扰了其安全型依恋的形成，限制了他们的独立性，并塑造了他们在重要人际关系中的特定依赖态度和依赖行为。

　　3、情感调节

　　依赖型人格障碍患者一般会依赖于寻求别人的支持，以此作为自己的情感调节策略。因此，建立一种替代性的、更具适应性的负面情感管理策略来提升个体的胜任感与效能感是一个非常重要的治疗目标。

　　4、基于背景的依赖行为

　　依赖行为的形式包括被动、恭顺和过度寻求保证，这些行为会增加社会拒绝（ social rejection）和抑郁的风险。针对依赖型人格障碍患者的、非常重要的治疗议题是，他们特定的行为模式是什么，这些模式如何影响了患者与他人的关系。治疗的主要目标一般是要增进适宜的自信决断表达并减少黏人、反复寻求保证、过度焦虑等惹恼他人且有损个体自信心的行为。对于改变这些行为而言，兼顾行为的背景以及人际上的功能是十分重要的，因为某些行为虽然彼此各异，但当其运用在接纳性的环境中且当患者具备了更为放松、更为自信决断的沟通拔巧时，这些行为就可能成为重要的人际技能。

　　总体而言，依赖型人格障碍的治疗目标如下：

　　（1）探讨患者的教养方式，将这一主题区分于患者童年时的能力，以此挑战患者“无能”与“脆弱”的适应不良信念；

　　（2）帮助患者理解，适应不良的信念和依赖行为是如何在他们童年时发择了适应功能，但在成年后却是适应不良的；

　　（3）发展出能为患者提供自我效能体验的情感调节策略；

　　（4）发展出能促进患者独立性及适宜社会关系的行为策略。

　　依赖型人格障碍的成功治疗能让个体与别人的互动模式发生质变：焦虑、恐惧和不安全依恋的驱动减少，自我定向驱动增加。最好的情况是，个体将更多地关注之前被忽视的、关于“自我”的方方面面——自我定向、自我尊重、自信、自我表达、自我探索以及自己的兴趣，同时也能通过提升技巧来让自己的“安全依恋”基本需求获得满足。

　　二、合作策略

　　因为依赖型人格障碍患者的情感世界被相对控制性的、缺少情感陪伴的、苛求的或侵扰型的照料者影响和塑造，所以温暖且个人化的工作取向对患者而言是特别重要的。这类患者倾向于对所知觉到的治疗师的要求和潜在批评高度敏感，但依赖型人格障碍患者也会认为治疗师友善且乐于助人，而不是充满威胁的、好批评人的，这一点与回避型人格障碍患者不同。实际上，依赖型患者对治疗师业务技能的恭维与称赞，可能会过火。因为依赖型人格障碍患者努力想成为理想的患者，所以治疗师在建立和维持治疗关系时需要谨记：温暖和耐心是必需的，但一定要兼顾客观性以及治疗焦点。

　　依赖型患者倾向于对治疗师表现出友好、奉承甚至是照顾性的姿态，这会造成人际以及治疗上的边界模糊。患者可能不会特别地性诱惑治疗师，除非其同时具有一定程度的表演型人格倾向，但患者会将治疗师理想化并努力取悦治疗师。治疗师可能有必要去打消患者送礼物的意图，也不鼓励其他形式的照顾尝试（如抖松治疗师的沙发枕头或带走垃圾）。在治疗互动和对话的过程中，对患者思维和行为的自主性加以鼓励非常重要。特别是对这些个体，治疗师在提供建议之前，需要先暂停并询问：“你是怎么想的呢？”如果给依赖型人格障碍患者提供特定的指导语（可以是文字材料的形式），他们在治疗中的合作性应答就会非常好。这从一开始就有助于患者做出主动参与的预期，促进他们在议程设置、情绪报告和问题选择上的独立性。也要向患者说明清楚治疗的内容、过程，这样他们就不太可能去扮演恭顺者的角色了。最后，在会谈结束时寻求患者的反馈，这是培养患者拥有权力感与权威感的一种重要方法。

　　三、临床干预

　　我们认为，一个多成分的治疗，始自全面的评估，之后是认知和行为干预以及情感调节技能的发展建立。

　　1、评估

　　我们从一次仔细的评估开始，要确认个体是否满足依赖型人格障碍的诊断标准以及是否还有其他病况的症状表现。几种半结构的诊断访谈已被开发出来可在评估时考虑运用，包括“DSM-N轴Ⅱ人格障得结构化临床访谈表＂（ SCID-II）和“人格障碍检查表”（ Personality Disorder Examination，缩写为PDE）。除了诊断，个体当前的心境及非自杀性的自伤行为也需要进行评估。这方面的信息不仅有助于评估严重性和风险性，也有助于理解患者的情感状态及其自我调节（ self-regulation）方式。客观性的自陈问卷可有助于评估。“贝克抑郁量表-Ⅱ”（ Beck Depression Inventory-，缩写为BDI-Ⅱ）、“贝克焦虑量表”（ Beck Anxiety Inventory，缩写为BAI）、“贝克绝望量表”（ Beck Hopelessness Scale，缩写为BHS）“贝克自杀意念量表”（Beck Scale for Suicide Ideation）以及“哥伦比亚-自杀严重程度量表”（ Columbia-suicideSeverity Rating Scale，缩写为C-SSRS）具有较好的心理测量学特性和临床应用价值。由于依赖型人格障碍经常与其他障碍共病，对患者进行整个生命历程的诊断访谈以确定个体是否有情感障碍或焦虑障碍的既往史是很有帮助的。

　　对个体的成长史，尤其是家族史、人际关系和成长过程的回顾，主要是通过临床访谈来完成。因为童年经历可能会促成依赖性，治疗师需要问及患者的害羞性、社会抑制、对父母的看法以及对全新的或具挑战性的环境的反应。简版的自陈问卷，如“父母教养方式问卷”（ Inventory of Parental Bonding Instrument，缩写为PBI）和“成人依恋量表修订版”（ Adult Attachment Scale-revised，缩写为AAS-R）可用于确认要讨论的主题与经历。PBI用于评估个体有关父母照料和保护的记忆，而AAS-R用于评估对被抛弃或被拒绝的恐惧感、对情感亲近的舒适感以及对他人可依靠性的主观认知。很多时候，个体可以讲述出一些支持“脆弱感”和“依赖行为有价值”的经历。虽然这种收集信息的方式是回溯性的，但可以让我们洞察个体对其人际关系和教养方式的当下认知。因此，患者和治疗师可以去探讨促使依赖性图式形成的因素，去识别维持依赖行为和信念的因素并重点关注这类例子：那些在患者成长环境中曾经适应良好的信念和行为，在当前环境下，是如何适应不良的？对患者成长史和当前自我报告的探索，既能促进支持性的、具动机性的治疗关系，也不会对患者的能力与独立性造成损害。

　　最后，对有关依赖型人格障碍的特定信念、态度和知觉加以评估，会很有帮助。客观性的自陈评定量表，可应用于此，包括：“杨——布朗图式问卷＂（ Young-brown Schema Questionnaire）、“人格障碍信念问卷”（ Personality Disorder Belief Questionnaire，缩写为PDBQ）以及“人格信念问卷”（ Personality Belief Questionnaire缩写为PBQ）。

　　2、认知干预

　　依赖型人格障碍患者通常认为自己是不能胜任的、无能的和脆弱的，世界是危险的，而自己是需要他人支持的。标准的认知行为疗法（CBT）技术，包括心境监测、理性辩驳和行为实验，可用于检验与依赖型人格障碍相关的、适应不良信念的有效性和实用性。我们的临床经验是患者往往能认识到这些信念是不完全合理的，这些信念也是“对自己徒劳无益的。”这就是说，患者的困难在于发展形成一种可行的替代性叙事，即以另一种方式来认知自己当前的体验、理解自身的成长史。个体的深思取向非常有助于发展形成这种新的叙事。可以确定的是，通过理性检验个体信念在“此时此地”的当前情境下的有效性（抑郁或焦虑障碍的CBT治疗常会这样做），该目标便可实现。该目标，还可以通过以下方式得以推进：检验患者对其童年经历认知的有效性（对其信念的一种“发展性分析”）以及检查这些信念在治疗关系中的体现形式——从而形成了一种三重视角的工作取向。三种CBT技术的同步运用理性分析、发展性分析以及在治疗关系中检验信念一一为改变由来已久的适应不良信念和假设提供了最佳契机。为患者提供一个模型，一个原理，帮助他们理解这些信念是如何在其生命历程中得以发展形成的，他们的行为又是如何维持了这些信念的。然后，挑战这些适应不良的信念并识别确认患者那些胜任的、有效能有价值的方面。

　　3、行为干预

　　依赖型人格障碍的CBT治疗核心，就是要让患者发展形成适应性的行为技能。可以理解的是，患者之所以在展现自己的胜任力时犹豫不决，可能是因为担心就此失去社会支持与接纳。发展患者有效处理人际关系的技能，可有助于他们减少这类担忧。此外，许多依赖型人格障碍治疗患者的求治原因是其自身的依赖性给别人造成了痛苦困扰。如同针对焦虑障碍的CBT治疗一样，要鼓励患者去接近他们恐惧的事物，表现得更自信决断或更勇敢，并关注别人会如何反应。仍如焦虑障碍和抑郁障碍的CBT治疗一样，行为技能的发展是系统性、逐级进行的。治疗师的示范、会谈中的角色扮演、实境练习以及观察学习更为自信决断、更为自主的那些人，这些都是可运用的行为技术。对于适应不良的行为，如过度寻求保证，治疗师要立场鲜明，以促进患者对这类行为的觉知，治疗师也要明确表明不鼓励这类行为。例如，我们所治疗的一位年轻女性就反复寻求“自己是聪明的”这样的保证，因为她毕业于一所名牌医学院，没有理由认为她不“聪明”。首先，我们识别出这种行为属于反复寻求保证的一种形式，说明该行为的不良影响——会损害患者的自信心并让他人认为她没安全感。在治疗过程中，我们详细探讨了该信念对患者的含义，有效性的证据以及患者反复寻求保证对其人际关系的影响。不过同样重要的是，我们合作性地决定了让治疗室成为一个“无反复保证（no- reassurance）的区域”。患者最初觉得这极其困难，并恳求治疗师（每小时5～10次）来向她保证“你是聪明的”。另外，治疗师还鼓励患者在治疗以外不要向其他人反复寻求保证，并观察这一改变对其心境及人际关系的影响。这让患者有机会看到，当自己减少依赖行为时，人际关系获得了改善，这对于进一步的改变是非常重要的推动力

　　4、情感调节

　　反复寻求保证只是依赖型人格障碍应对焦虑的一种方式。发展形成更宽泛的技能，诸如耐受负面心境（如正念接纳）、应对压力情境（如社交方面的问题解决、自信决断训练）以及管理负面心境（如放松、理性辩驳、图式CBT）等，都是很有帮助的。挑战负面自我认知的策略（即证据检验、行为实验、确认自己正面或受欢迎之处）及有效处理人际关系的技能，可有助于患者调节其痛苦困扰。我们的目标是帮助患者发展出替代性的、适应性的策略以调节情绪，从而不会损害其建立、形成胜任感与效能感。

　　作为初始评估的一部分，萨拉完成了一套客观性的自陈评定量表。其应答模式表明、她正体验着中到重度的抑郁感、焦虑感和悲观感。她说自己感到“强烈悲伤”“不停地担忧”，而且高度自我批评。她眼中的自己既无吸引力也不受欢迎，并自觉“没能达到大家的期望”，因为她大学毕业，却只是从事秘书的工作。萨拉说“真心需要找个自己可以爱的人或可以嫁的人”，但又不确定自己能否顺利找到。这种感受在她晚上一个人独处时、在其男朋友肯没有即刻回复短信或电话时最为强烈。在其既往史中无自杀尝试或企图，无自杀念头，无非自杀性自伤行为。

贝克抑郁量表=27	严重烦躁不安
贝克焦虑量表=18	中等程度焦虑
贝克绝望量表=12	严重的悲观
贝克自杀意念量表=0	当前没有自杀念头

自陈评定量表结果

　　对其与易感心理病理相关的适应不良信念运用下面几个量表进行了评估。萨拉的“杨布朗图式问卷一修订版”（ Young- Brown Schema Questionnaire- Revised）得分明显高于平均值且具有临床显著性。她所勾选的题目，体现出以下方面的敏感性：情感分离（如“人们不曾满足我的情感需求”、“在大多数情况下，我没有人可以依靠、无处寻求意见和情感支持”）、害怕被抛弃（如“最终，我将茕茕孑立、形影相吊”）、社交孤立（如“我融入不进去”）、个人缺陷（如“父母不够爱我，这是我自己的错”“我无法理解怎么会有人爱我”）以及被伤害（如“我感到世界是危险的”“我是一个满心恐惧的人”）萨拉对AAS-R的作答体现出她对当前关系没有安全感。她说自己“非常、非常”担心被抛弃，也害怕“自己那种与人融合的渴望，有时反而让他人退避三舍”。她说“依靠别人时，自己很舒服”，她也不觉得信任他人有什么困难，但她也说：“常会担心伴侣并不是真心爱我。”

　　当问及她每日的焦虑和抑郁体验时，萨拉表示：“越来越糟……我总会想自己将如何孤单一生，也担心男友是否会将我抛弃。”萨拉的自动思维包括“谁会要我”“我应付不了这个”以及“这只会不断持续下去”。萨拉说在困境中有一种想放弃的感觉。她感到脆弱、孤独，很少去想怎样才能让生活变得更好。她的生活态度消极被动，面且她希望得到更广泛支持的尝试大多事与愿违。如她所述：“我给朋友们打电话，但他们不会打给我。”

　　鉴于萨拉痛苦水平较高，我们的最初干预就聚焦在缓解她的抑郁感和焦虑感。标准的CBT技术包括心境监测、思维记录、对适应不良思维的理性辩驳、安排有掌控感的/愉快的活动、放松训练及适应性自我陈述（ adaptive self- statements）。鉴于萨拉的依赖性及对支持的渴望，她很想获得治疗师的肯定。她绝对是准时来访，每次都会完成CBT家庭作业。实际上，她会花时间去誊写思维记录表，这样字迹会工整清断。标准的CBT干预会迅速、有效地降低她的抑郁和焦虑情绪。8周内，她的抑郁和焦虑值已降到更偏“中度”的水平了（BDI-=16，BA=10）。然而，萨拉的治疗却停滞于此。尽管我们尽了最大的努力，但在接下来的2个月里，萨拉的抑郁和焦虑体验一直保持在稳定水平。萨拉已经进入了一个瓶颈状态，我们提议进行药物治疗（但她拒绝了）。因为对萨拉的抑郁情绪干预缺乏进展，于是我们将治疗焦点从行为激活和理性辩驳转移至更明确地聚焦于她的人际关系。她说自己感到孤单，任何一段恋爱关系都是只持续数月，之后便戛然而止，与现任男友（肯）交往了三个月，这已经是迄今为止维持最久的一段关系。萨拉说道：“没人会长久陪着你，他们都会离开的。”当让她举例说明时，她讲述了自己与一位在当地综合医院实习的年轻助理医师邂逅的故事。他们初次约会很美好，并相约再聚。这次约会中，她得知那个月底将是医生的生日。萨拉便謹记于心，她为医生烤制了一块蛋糕，并在周一亲自将蛋糕送到医生的办公室。因为年轻的医生正在接待一位患者，萨拉就把蛋糕交给了一位秘书。萨拉说：“办公室里所有的秘书都在窃窃私语，这太让人激动了。是谁给这家伙带来了一块蛋糕哈？”她很高兴，为自己如此精心的礼物感到兴奋。但出乎萨拉意料的是，医生没有安排第二次约会。他解释说：“这周就是太忙了，快忙疯了。”一周后，萨拉打电话想约其他时间，医生却说自己正在考虑另一个州的新职位，所以很可能会在下半年离开本镇。于是便再没有了第二次约会。萨拉未曾发觉，自己过于热切、甚至算奉承的行为可能影响到了他们之间的关系——也许在他们彼此还没有真正了解的情况下，这类照顾行为惹恼了医生，或者让他深感尴尬。当治疗师询问萨拉对此事的看法时，她回答说：“我能做什么呢？没人需要我。我不过就是一辆南斯拉夫牌（Yugo）汽车。”“南

　　斯拉夫牌汽车？”治疗师问道。接着，萨拉讲述了在自己童年时父母所拥有的一辆老旧的南斯拉夫牌汽车。她说道：“这是辆破车，但是您要知道，一段时间里这是美国最流行的汽车。”当被问到这与她和医生间的经历有什么关系时，她答道：“我就像南斯拉夫牌汽车，人人都来驾驶，但却没人想要我。”然后她解释说：“人们想要的是玛莎拉蒂，漂亮又性感……但那不是我。没人想要我。”萨拉继续分享了自己关系史中更为痛苦的一部分经历，那种完全出于偷欢的性关系，没有约会，也没有真正的情感投入这进一步强化了她的不受欢迎感和无助感。在接下来的几周里，临床焦点要放在对这些信念的处理上：“没人想要我”：认为自己本质上有缺陷、不受欢迎。但对这些信念的理性辩驳，多数都不成功。

　　鉴于萨拉持续的瓶颈期，我们针对其信念“我不过是一辆南斯拉夫牌汽车”及该信念在她生活中的功能，展开了发展性分析（ developmental analysis）。拉说从小时候开始她就认为自己不受欢迎、有缺陷，并强调：“连我妈都不爱我。”萨拉解释说妈妈会在她过生日和节假日时送她贺卡和礼物，但是，她“从来没有真正表现出对我的关爱。她从来没有拥抱或亲吻过我。”当治疗师请萨拉具体讲明时，她讲述了读低年级时的一件事。她因为做扁桃体切除手术而住院，而妈妈当时“就坐在病房的躺椅里”。“我们在那儿至少待了两天，她什么话也不说，只是坐在那儿而已。”萨拉所讲述的是一种情感剥夺，这导致了她的“不受欢迎”“不可爱”信念，甚至都不被妈妈所爱。萨拉透露说哥哥（五个孩子中排行第四）小时候总惹麻烦，已被诊断为注意力缺陷和/或多动障碍。面对庞大的家庭和惹麻烦的儿子，父母本打算不再要孩子了。萨拉说：“然后我就来了，我是他们不想要的孩子。”为了寻找一种途径去改变这些被情绪摆布的、高度适应不良的信念，治疗师询问了一个无伤大雅的问题：“她几天来就是静静地坐着吗？她当时在做什么呢？”萨拉回忆说，妈妈在为她做一个刺绣名字（萨拉）的枕头，“妈妈坐在那儿好几个小时，忙着针线活儿，她是如此认真仔细。”此刻，萨拉哭了起来，轻声吸泣道：“金色保险杠。”当治疗师请萨拉继续讲述时，她说“妈妈是爱我的……只是作为一个孩子，我没有明白她爱我的方式。”她反思到、哥哥已经如此麻烦了，妈妈“只是需要一个地方休息，需要一点时间放松”。关于保险杠，萨拉说：“我身上一定有一些妈妈认为好的地方，是有价值的。一辆有金色保险杠的南斯拉夫牌汽车，并非一无是处。它不是一辆很棒的车，但它有一些好的零部件有人会喜欢的。”患者有了如下领悟：妈妈实际上是爱她的；她确实有受欢迎之处；别人可能会发现她的价值。这些领悟代表了治疗中的一个拐点，是一种承上启下的改变。这说明，重要的是，不要过度强调“认知改变”的重要性，不要低估“行为改变”及“社会背景”的重要性，这三个成分都很重要。萨拉在CBT中获得的领悟——建立起新的叙事，以新的方式来理解自己和自己的成长经历一使她开始努力改变自己由来已久的行为模式和社会关系。我们与萨拉的目标是帮助她创造一个新的社会环境，在这个环境中：新的信念和预期可得以实践并会获得呵护培养。

　　（作者：Lindsay Brauer, Mark A. Reinecke | 来源：认知行为疗法）

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