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边缘型人格障碍的治疗模式

责任编辑:tspsy-念暖发布于2020-07-08 11:34 浏览次

　　心理导读：边缘型人格障碍的诊断并总是那么清晰，某些疾病诸如创伤后应激障碍以及慢性物质滥用会造成个体人格的明显改变，呈现出类似边缘型人格障碍的症状。针对症状性障碍与人格障碍进行结构化的评估，可能是防止误诊的最佳方法。边缘型人格障碍患者支出庞大、遭受痛苦且其治疗过程艰难漫长，进行半结构化的临床访谈工作其实也就不算辛苦了。 ---www.tspsy.com

边缘型人格障碍的治疗模式

　　边缘型人格障碍的高共病性使初步诊断与初始治疗计划的制订都变得更为复杂、更加困难。几乎所有的障碍都可能与边缘型人格障碍共病，尤其是心境障碍、物质滥用/依赖、焦虑障碍（特别是社交焦虑障碍和创伤后应激障碍）、精神病性障碍以及其他的人格障碍。因为边缘型人格障碍被视为最严重的人格障碍之一，所以边缘型人格障碍应作为最先考虑的人格障碍诊断，治疗方案要兼顾边缘型人格障碍及其共病的障碍。但共病反社会型人格障碍和自恋型人格障碍时，则可能例外，尤其是当患者具有犯罪特征时。

　　某些与边缘型人格障碍共病的障碍，应优先予以治疗，其中最为突出的有：双相障碍、严重的抑郁障碍、精神病性障碍（不含短暂、应激相关的精神病，因其与边缘型人格障碍第9项诊断标准相重叠）、需要（临床）脱毒的物质滥用、注意缺陷和/或多动障碍以及神经性厌食。上述障碍应优先治疗。这些障碍也会造成其他的问题：因其症状与边缘型人格障碍的诊断标准部分重叠，会造成边缘型人格障碍诊断中的多种问题。例如，双相障碍会被误诊为边缘型人格障碍，或者边缘型人格障碍会被误诊为双相障碍。此外，某些病况诸如创伤后应激障碍以及慢性物质滥用（如可卡因）——会造成个体人格的明显改变，呈现出类似边缘型人格障碍的症状。针对症状性障碍与人格障碍进行结构化的评估，可能是防止误诊的最佳方法。边缘型人格障碍患者支出庞大、遭受痛苦且其治疗过程艰难漫长，进行半结构化的临床访谈工作其实也就不算辛苦了。

　　粗略来讲，边缘型人格障碍的认知行为概念化有三种：菜恩汉（Linehan）的辩证行为观、贝克式（Beckian）概念化以及杨（Young）的图式模式模型。

　　1、菜恩汉的辩证行为观

　　根据莱恩汉的模型，边缘型人格障碍患者的典型特征是情绪调节素乱，而且这可能是气质性的。情绪调节素乱不仅会导致个体对应激事件反应剧烈，而且导致其需要花很长的时间进行平复。该模型的第二个假设是，边缘型人格障碍患者通常处在“不被认可的环境”（invalidating environments）中。父母针对儿童的情绪反应做出否定的、惩罚性的或不恰当的回应，导致边缘型人格障碍患者在情绪调节、理解情绪以及对情绪反应的容忍上出现问题。之后，边缘型人格障碍患者也会不认可自己的情绪反应，并对自己的情绪采取过于简化且不切实际的态度。治疗的首要目标是改善不适宜的情感反应，特别是针对缺乏控制的冲动行为以及自毁行为，包括（准）自杀行为。治疗师采取辩证的立场，一方面接纳患者的情感伤痛（而非试图改变），另一方面改变应激的前置事件，并改变患者应对情绪的方式。莱恩汉的辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，缩写为DBT）的核心是使患者习得耐受情绪和调节情绪的技能，同时认可自己的情绪反应。DBT的开发初衷是用于治疗（准）自杀患者，后来明确的是，大多数（准）自杀患者可能都符合边缘型人格障碍的诊断。在专门治疗边缘型人格障碍的方法中，有关DBT的研究最多，尽管这些研究在方法论上未必是最好的。研究表明，DBT的效应值平均达到了中等水平。

　　2、贝克式概念化

　　早期的贝克式边缘型人格障碍概念化，强调“假设”在边缘型人格障碍中的作用。贝克、弗里曼及其同事认为：很多在其他类型人格障碍中常见的假设，在边缘型人格障碍中也处于激活状态。普雷策（Pretzer）进一步提出边缘型人格障碍的三个核心假设：“世界是危险的、充满了恶意。”“我是无力、脆弱的。”“我天生就不被接纳。”普雷策认为，前两个假设相结合导致了患者的高度警觉以及人际不信任。除了高警觉外，边缘型人格障碍还有另外两个核心性的认知特征：“二分法（非黑即白）思维”及“较弱的身份认同感“含混不清的自我图式”。这三种核心性的假设和这三个认知特征，对边缘型人格障碍的维持发挥了重要的作用，因此它们也是边缘型人格障碍的主要治疗目标。例如，依赖性假设（患者认为自己是软弱、无能的，而别人则是强大、能干的）和偏执性假设（患者认为其他人是不可信任、心杯恶意的）二者相结合时的矛盾性，维持着边缘型人格障碍患者的不稳定、极端的人际行为，使患者在“黏着别人”与“因不信任而推开別人”之间摇摆。二分法（非黑即白）思维，不能从连体（灰度）的视角来评价事物，导致了边缘型人格障碍患者突兀的、极端的转变，造成了情绪素乱、极端化决策。因此，一且工作联盟形成，治疗就应尽早去处理患者的二分法（非黑即白）思维。

　　莱顿（Layden）、组曼（Newman）、弗里曼与摩斯（Mose）进一步细化了该认知模型，提出了很多其他类型的认知偏差和认知加工方式，将其与儿童早期发展联系起来，并认为这些偏差及加工方式与边缘型人格障碍患者的发展停滞有关。菜顿及其同事同样强调非言语成分在边缘型人格障碍患者核心图式中的作用，他们还将非言语成分与儿童学会讲话前的发展联系起来。因此，莱顿及其同事强调在治疗中采用体验式技术，尤其是意象（imagery）治疗。阿恩淡把边缘型人格障碍患者童年期的高虐待率与普雷策的观察相结合，认为儿童处理虐待的方式可能导致他们形成边缘型人格障碍的核心假设和认知特征。阿恩茨提出将贝克式“此时此地”的认知疗法与针对成长史的工作相整合，以此处理儿童时期的虐待并矫正“虐待致病”的结论。与莱顿及其同事的观点相一致，阿恩茨也强调了体验法在早期童年创伤记忆治疗中的重要性。针对贝克式边缘型人格障碍认知疗法的研究检验少之又少。布朗（Brown）、纽曼、查尔斯沃斯（Charlesworth）入克里斯-克里斯托弗（Crits Cristoph）及贝克在一项开放式试验中发现，认知疗法有中等水平的效应值。考特拉克斯（Cottraux）及其同事将认知疗法与支持性的罗杰斯疗法对比后发现，认知疗法的治疗留存更久，疗效上也有一定的优势，但二者的脱落率都比较高。戴维森（Davidson）及其同事检验了在常规治疗中加入一定次数的认知疗法会谈，是否会产生更好的治疗效果。就首要结果而言，并未发现疗效更佳的证据，但在次要结果中发现了一定的疗效更优证据（11个结果指标中有4个），尤其在自杀行为、杨的图式问卷这些指标上体现出更好的疗效。一项针对成本——收益的研究表明，常规治疗加入或不加入认知疗法，在成本与生活质量的改善上没有显著差异。

　　3、杨的图式模式模型

　　针对边缘型人格障碍核心病理的概念化模型指出，边缘型人格障碍的根源在于：一个极度恐惧且遭受虐待的孩子被独自留在了恶意的世界里，他/她渴望安全与救助，但又害怕再次被虐待或被抛弃，因而不信任他人这与杨提出的“图式模式模型”高度相关。为了理解边缘型人格障碍患者行为骤变的原因，杨细化发展了贝克在20世纪80年代临床工作坊中提出的观点，即边缘型人格障碍患者的某些病理状态是一种退行退行到童年时所体验到的、强烈的情感状态。杨将这类情感状态概念化为“图式模式”，除了这些孩子般的退行状态外，他还提出了非退行性的图式模式。“图式模式”是基于一系列的图式组织起来的个体的思维、情感和行为模式，各图式模式之间是相对独立的。杨认为，边缘型人格障碍患者有时会从“某一种图式模式”骤然转換为“另一种图式模式”。正如贝克所观察到的，这类状态有的会呈现出极度的孩子气，无论是患者本人还是其他人都对此困惑不解。杨认为，边缘型人格障碍的核心是以下四种图式模式：“遭遗弃或虐待的儿童模式”“愤怒/冲动的儿童模式”“惩罚性的父母模式”以及“超脱的保护者模式”。此外，还存在“健康成人模式”，代表着患者健康的一面。

　　“遭遗弃或虐待的儿童模式”意味着患者可能处于绝望的状态，而这一状态与患者童年时期遭受到的（或被威胁会遭受的）遗弃和虐待有关。该模式的典型核心信念如下：“别人都是心怀恶意、无法信任的，都会抛弃或者惩罚我，尤其是在我与他们的关系逐渐亲密时。”其他的核心信念还包括以下几条：“我的情感伤痛没有终点。”“我将永远孤身一人。”“没有人会关心我。”患者的行为举止就好像一个心烦意乱、绝望无助的孩子，渴望安慰与呵护，但同时又对此担惊受怕。通常，患者是害怕该模式的，不仅因为会伴有强烈的情感伤痛，会再度激活与创伤相关的记忆与感受，而且也因为紧随该模式之后的是“惩罚性的父母模式”被激活，这预示着“一种严厉的自我惩罚状态”，在这种状态下，患者会遣责自己，认为自己糟糕至极、罪孽深重，活该受到惩罚。患者在童年时期表达负面的情绪、观点或愿望时，常会遭到其照料者的惩罚——无论是明确的惩罚（“你是个坏孩子”），还是隐含的惩罚（如无视孩子好几天）一并将之归结为患者孩童时的品性。照料者遗弃性的威胁话语（“我要把你送到孤儿院去”）语言或肢体上的攻击以及严厉的惩罚（或惩罚相关的威胁），都被内化嵌入了“惩罚性的父母模式”中。该模式典型的核心信念如下：“我糟糕至极（罪孽深重），活该受到惩罚。”“我的想法/愿望/情感是病态的。”“我无权表达自己的想法/愿望/情感。““我只能受人摆布。”通常情况下，患者不仅体验到惩罚性的想法，还会对自己施加惩罚性的行为，如自伤、毁掉自己生活中的美好事物、不来治疗等。患者的主要感受是负罪感（guit）。患者还可能会激起他人——包括治疗师——对他们的惩罚性反应。

　　患者（也包括治疗师」）常会害怕的另一种图式模式是“愤怒/冲动的儿童模式”。这种模式表现为孩子气的愤怒或自我满足式的冲动行为，长期来看，该模式对患者自身及其人际关系都会造成损害。不过杨、克劳斯科（Klosko）及维斯哈尔认为，边缘型人格障碍患者一般会回避体验、回避表达愤怒，这种被压抑的愤怒便会在内心积聚并以相对失控的方式喷涌而出。根据杨的图式模型，在这种“发飙”状态之后，接踵而至的就是“惩罚性的父母模式”被激活。冲动性的、即刻性的、需求满足的行为，也是因为“愤怒/冲动的儿童模式”。其背后的信念是：“我的基本权利被剥夺了。”“他人是恶意、刻薄的。”“我必须为了生存而战斗，或者至少要拿到我所需要的。”在杨的模型中，并不把该模式视为“贪婪”，而是将其视为对待（也可能是患者主观感知的）的反抗，因此，（鉴于边缘型人格障碍患者童年时经历的虐待）这种情感状态就是本质良善、合情合理的了，尽管这种状态会导致患者的失功能行为。

　　虽然边缘型人格障碍患者因“危机频发”与“勃然大怒”而声名狼藉，但长期致力于治疗此类患者的治疗师发现，边缘型人格障碍患者大多数时间都处在“超脱疏离”的状态之中。他们似乎并不与他人真正地接触、建立联系，他们对自己的感受和想法好像也没有真正去体验。根据杨及其同事的观点，患者处于“超脱的保护者模式”——儿童发展出这种保护性模式，在“危险的”世界中得以生存。杨及其同事认为，该模式的作用是防御依恋风险（因为依恋可能会带来痛苦、被遗弃、被惩罚或被虐待）、情感体验、自信决断表达、成长发育——因为这些都意味着潜在的痛苦以及惩罚性模式的激活。其核心信念是：体验情感以及与他人接触都是没有意义的，甚至是一种危险的行为；“超脱疏离”才是生存和掌控生活的不二之法。患者常会采用各种策略维系该模式，包括：对感受和想法的认知回避；不交流；回避其他人和活动；睡觉、发展形成并主诉身体的不适；吸毒、酗酒；甚至（准）自杀。表面看来，患者似乎是理性和健康的，但这并不是真正的健康，因为患者在诸多重要的功能领域压抑了自己。

　　基于杨的图式模型所开发的疗法（即图式疗法）旨在减少患者采用“超脱的保护者模式”，通过提供安全感及处理创伤来疗愈“遭遗弃或虐待的儿童模式”，逐步将“愤怒/冲动的儿童模式”重新塑造为“健康的自信决断表达”，从患者的系统中剔除“惩罚性的父母型模式”，增强其“健康成人模式”。研究发现，基于该模型的治疗效应值很强，无论治疗是以个体形式、团体形式还是个体团体相结合的形式进行，且脱落率很低——这一点尤为重要，因为边缘型人格障碍患者的治疗脱落率通常较高。

　　（作者：阿诺德·阿恩茨 | 来源：心灵花园）

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