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偏执狂还能治好吗?

责任编辑:tspsy-念暖  发布于2020-11-21 23:51   浏览次  
  心理导读:偏执型人格障碍患者通常不是传统的“病患角色”,即不是依从的、听话的以及感恩的患者或来访者。因此,不太可能建立起传统的、合作性的治疗关系。所以,埃弗谢德( Evershed)坚称,对人格障碍患者来说,认知疗法的首要原则是与当事人形成治疗联盟。这个过程需要从治疗的最初阶段就开始,通过与患者一起形成对其困境的理解(概念化)这会有助于建立最初的信任感与合作感。    ---www.tspsy.com
 
偏执狂还能治好吗?
偏执狂还能治好吗?
 
  偏执型人格障碍患者在治疗参与上是相当困难的,因为他们在所有关系中都充满着猜疑和不信任。对偏执型人格障碍患者来说,治疗会带来很大的威胁。他们可能以猜疑的眼光看待治疗师,并且“别人可能会有恶意”这一信念也可能不利于治疗参与。对建立早期的合作关系而言,苏格拉底式提问以及针对患者在治疗参与上的矛盾感( ambivalence)权衡利弊,都是重要的方式方法。
 
  普拉玛在初次来参加治疗时,正为其全科医生的这次转介安排而生气,并很困惑为什么每个人都“跟我过不去”。治疗师询问普拉玛,是否愿意一起合作,来考量这种看法(每个人都“跟我过不去”)是否真实,同时考量治疗是否会对她有些帮助。接下来的讨论聚焦于:“不做任何努力”对比“在治疗中花些时间看看当下境况以及是否有可能做出改变”二者各自的益处与弊端。 
 
不参与治疗的益处 不参与治疗的弊端
目前为止我还都好
我将是安全的
别人没法占我便宜
我不会让自己冒更多的风险
我会丢掉工作
我得不到好的工作评价
我的心情感受总会如此
我可能一事无成
我不会有孩子了
参与治疗的弊端 参与治疗的益处
我不能应对焦虑
如果参与治疗,相当于承认我错了
同事可能发现我在接受治疗,会认为我很弱
我的治疗可能不会成功
治疗会使我脆弱易感
(对治疗师的担心?)
 
我有机会保住工作
我想获得晋升
在治疗结束时我的焦虑感可能会少一些
我想感受到别人在生活中的感受
我想有个朋友
我想知道自己是否可以快乐

 
 
 
  图12.1普拉玛参与和不参与认知疗法治疗的利弊分析
 
  对于偏执型人格障碍,与患者建立合作关系虽然好像不太可能,但重要的是,要对患者参与治疗抱有耐心。最初,普拉玛对图12.1的利弊表填写很是挣扎,但治疗师鼓励她反思这一过程并且在未来的一周内在家也做这个练习。普拉玛下次来访时,她针对此任务给出的想法多得让人惊讶,她也能更好地理解参与治疗的潜在益处了。或许,引入了利弊分析这一概念,同时在家完成也远离了可能有威胁的治疗情境,能让普拉玛更好地分析出:不做努力的弊端以及做出改变的潜在收益。而且,除了完成这个表,普拉玛还有更令人惊讶的补充。她说,不采取行动的一个弊端就是:自己可能水远都不会有孩子了。她告诉治疗师,她从没有向任何人提到过这个愿望,甚至没有向自己承认过有这个愿望,但反思过程使她意识了自已的困扰:自己可能水远无法与别人建立起关系了。
 
  作为治疗进程和治疗初期会谈的一部分,“对治疗师的担忧”也在第三次会谈时被加到该表中。普拉玛参与讨论:自己是如何认为治疗关系有潜在威胁的。接下来,治疗师要致力于针对普拉玛参与治疗的焦虑感以及她展望个人改变时的焦虑感,这些集虑感都要予以正常化。
 
  一、临床干预
 
  制定普拉玛的治疗目标是比较困难的。由于其信念体系的僵化,她抗拒治疗师建立目标清单的尝试。相反,普拉玛希望聚焦于为了对付工作场合中的一些人需要采取的明确行动。因此,他们达成了一致意见:在开始干预前,允许存在模糊的而不是SMART"的(短期的、可衡量的、可达成的、现实的、有时限的)目标。这是一种灵活的、兼顾双方( either/or)的目标设置方式,从而使来访者和治疗师都能满意。例如,普拉玛认为“别人诋毁我”是个问题,相应的目标就是“仔细分析同事的行为,要么采取行动对此制止/报告,要么对此寻求替代性的理解与应对方式”。尽管所有的目标都是有关联的,但普拉玛还是决定从“担心别人诋毁自己”开始,因为她觉得,这直接导致了自己抗拒工作合作——这可能会让自己丢掉工作。
 
  1、问题维持的概念化
 
  治疗继续进行,治疗师和普拉玛针对近期工作场合的一系列事件予以概念化,并且由此形成了一致的理解:普拉玛的此类解读,发展下去会越来越不正确。普拉玛能够理解焦虑时信息加工的改变,也明白这可能会让自己的思维越走越偏,越发不正确。她描述了一个情境,老板要求她合作完成一份报告,并于下班前在会议上展示,她马上想到:“他们会窃取我的工作成果,并据为己有。”
 
  普拉玛和治疗师一起进行了概念化:这一想法是如何导致了她的焦虑和恐惧,而且那种时候她只能同化那些与其威胁性评估相一致的信息。另外,普拉玛回避了情境(躲进了卫生间),让她看不到:同事也想对这份报告做出贡献、分担责任。最后,由于她的回避以及对工作要求的其他异常反应,同事们开始对她有所质疑,开始回避她,这强化了普拉玛的想法:“同事们心怀恶意。”
 
  2、苏格拉底式提问和认知干预
 
  在与这类患者建立治疗关系和进行治疗的过程中,运用苏格拉底式提问是至关重要的,并且需要基于引导式发现( guided discovery)的原则,而不是转变观念( changing minds)的原则,即治疗师帮助患者审查支持其信念体系的证据,而不是去指出患者思维想法中的错误。这对偏执型人格障碍患者尤其适用,因为他们很可能已然是到处遇见不认同自己信念的人了,因为几乎没有人能对偏执型人格障碍患者的观点感同身受。
 
  在咨访双方共同发展出针对问题的概念化之后,治疗要采用基于苏格拉底式方法架构的认知技术,来帮助普拉玛评估“有关同事和老板的想法”的正确性。普拉玛更愿意在治疗会谈中从事这项评估任务;但她也乐于在两次会谈的间隔期,独自完成这一评估工作。
 
  3、行为实验
 
  基于思维记录表,普拉玛和治疗师设计了一次行为实验,以进一步检验她的信念:“今后的项目中,别人将会窃取我的工作成果。”普拉玛准备转天与同事会面并完成他们的下一份报告。通过使用行为实验列表,普拉玛列出了待检验的想法、可能的问题和应对策略、预期的和实际的结果以及这些结果在多大程度上与最初的想法相符。普拉玛能够去考虑:同事可能只是想按要求完成报告,而且自己跟同事在资料和技术上可以互补互助。通过思维记录和行为实验,普拉玛能够产生对同事意图的替代性思维了。她对被检验信念的相信度降为30%。
 
  4、发展性概念化
 
  普拉玛和治疗师继续针对日常生活中的特定事件,发展出了一系列的概念化( conceptualizations),他们继续运用“评估她解读正确性”的技术,帮助她得出替代性的想法。在这个过程中,尽管普拉玛对当下困境转变了观点,但是很明显,针对工作上和工作以外的很多情境,她仍持有猜疑和偏执性的解读。因此,治疗师决定将焦点从针对工作领域的问题维持概念化转移到针对患者困境的更为一般性的、发展性的和历史性的观察视角上,以帮助患者将学习过程泛化到生活的各领域中去。
 
  需要注意的是,这种焦点转变的可能性将取决于普拉玛对自己在工作场合中的认知挑战能力以及她调整自己行为反应的能力。这意味着,她能安心地与同事一起工作,不会体验到失能水平( disabling levels)的焦虑了,老板也不再担心她的工作表现了。尽管她仍然对工作内外的很多情境做出偏执性评价,但那些紧迫的威胁已经得到处理她有能力去转移治疗工作的焦点了。
 
  普拉玛发现,针对自己成长史的认知概念化是有帮助的,并承认,她已经把其家庭的“猜疑别人”当作事实来接受并顺应于此。她能够考虑到,这些信念曾是自己与人互动的核心所在,但她还是认为,“自己无价值、无趣或无用”的信念是真实的,而且无论别人起初意图如何,人们对她的评价也会驱使大家去占她的便宜。
 
  5、“偏见”比喻
 
  鉴于普拉玛的核心信念是让她的困境得以维持的一个关键因素,治疗师接下来要对此加以处理。治疗师和普拉玛决定,他们需要同时针对她关于自己和别人的核心信念进行工作。咨询师将帕德斯基的“偏见”比喻介绍给普拉玛,以此阐明以下机制:即便存在相反的证据,信息加工偏差( information- processing biases)仍然可以维持患者的负性自我信念。这个模型表明,个体信息加工上的差异,取决于信息是否与他们的信念体系一致。这有助于患者理解:对那些与患者信念体系相矛盾的信息,信息加工的偏差是如何将其忽略、歪曲和排除在外的。相反,那些与其信念体系相一致的信息则很容易就被接受了。这个策略帮助普拉玛理解了其信念是如何长久维持的——跟人们的偏见信念很相似。
 
  6、正面信息日志
 
  一旦普拉玛理解了信念的维持过程,她就能够思考自己将如何改变信息管理的方式,并因此改变固守的、倾向于认为别人有威胁的信念,改变关于她自己的无益信念。另外,由于普拉玛的回避已然十分普遍,因此需要设计出一系列的任务使她置身于相应的情境中,使其可以去搜集有关的信息。
 
  针对原先的核心信念,普拉玛生成了一些替代性的信念,帮助她审视日常活动,获得与新信念一致的证据,并记入日志。其中,她决定整理与“有些人喜欢我”这个信念一致的证据,以替代原先的核心信念“我是不可爱的”;整理与“我在某些方面是重要的”这个信念一致的证据,以替代“我几乎没有价值”这一原有的核心信念。她也开始规划一系列的活动(主要在工作领域),以使自己参与到更可能获得证据的情境中去。
 
  二、治疗进展——毕生发展及结束治疗的考量
 
  普拉玛继续接受治疗,与治疗师一起有效地工作。渐渐地,她改善了与同事们的互动方式,有时也可以接受同事买给她的咖啡了。这对她是极其重要的改变,因为她觉得这表明自己已经“放下了戒备”。普拉玛说自己还回答过一些关于自己家庭生活的简单问题。治疗师回顾了她在工作领域和治疗关系方面的进步。在该治疗阶段(24次会谈),普拉玛一直在考虑治疗的利与弊,治疗师对她的话做出了评论。治疗师提醒普拉玛,她提到过没有孩子和朋友是个问题,并问她是否应该据此修改目标清单。经过考虑,普拉玛说,自己目前还没有能力考虑这些问题,想先巩固在工作场合所取得的进步。治疗师认为,虽然普拉玛有关成长史的核心信念依旧有活性(尽管已弱化),但其替代性的信念体系已然建立起来了。治疗师和普拉玛思考了这些变化是如何在治疗关系中体现的,同时也衡量了她维持一种“积极的、乐于助人的、又不会遭人利用的”关系的能力。普拉玛认可这些显著的改变,并很高兴看到这种“没有输家的关系”。尽管有了这样的进步,但她仍然希望在工作场所继续巩固其在治疗中所学到的内容。她说,将来她可能考虑回来继续接受治疗以进一步挑战她在人际情境中的旧信念。在最后的几次会谈中,治疗师和普拉玛一起制定了详细的蓝图( blueprint),解释了其经历、信念和思维在生活各方面的影响,并鼓励她运用相关的策略。治疗师鼓励普拉玛定期使用蓝图,以强化、泛化治疗的学习成果。
 
  (作者:Julia C. Renton;Pawel D. Mankiewicz | 来源:认知行为疗法)
不参与治疗的益处 不参与治疗的弊端
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别人没法占我便宜
我不会让自己冒更多的风险
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