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DSM-IV五轴诊断系统

责任编辑:tspsy-念暖发布于2020-01-19 14:45 浏览次

　　心理导读：虽然过去的二十年见证了心理障碍诊断系统的巨大进步，而且这些进步都已经包含在DSM-Ⅳ中，但是很多研究人员认为还有很大的发展空间。最大的争议之一涉及DSM-Ⅳ中的一项假设，即界定正常的终点与变态的起点是可能的。 ---www.tspsy.com

DSM-IV五轴诊断系统

　　从DSM-Ⅱ开始就明确地提出了五个轴，或维度，以供临床医师对来访者的行为进行评估。只有头两个轴列举了实际的精神疾病以及诊断所需标准。其余三个轴用于提供可能会影响来访者心理健康的身体状况信息（轴Ⅲ），个人生活中心理与环境紧张性刺激的信息（轴Ⅳ），以及个人心理健康与机能受损程度的信息（轴Ⅴ）。让我们逐一分析DSM-Ⅴ对各轴的定义，然后把它们应用于一个个案研究。

　　临床医师将来访者符合DSM-Ⅳ诊断标准的精神疾病标注在轴Ⅰ上，但不包括智力缺陷和人格障碍。临床医师也要清楚这些疾病是慢性的还是急性的。慢性障碍持续时间很长。急性障碍会突然发作而且症状严重。

　　临床医师将来访者符合DSM-Ⅳ诊断标准的智力缺陷或者人格障碍标注在轴Ⅱ上。智力缺陷被标注在轴上而不是轴Ⅰ上，因为它属于一种终身状况，而轴上的障碍在人的一生中的发展是波动的。同样，任何一种人格障碍也是来访者从青少年时期就显现出来的，长期和普遍的行为障碍模式。例如，反社会型人格障碍患者表现出伤害他人，并违背社会关系基本规范的终身行为模式。

　　临床医师将来访者的所有躯体疾病都标注在轴Ⅲ上。这些疾病与来访者的心理障碍有直接的联系，也可能没有联系。例如，某人可能患有肺癌，这与他的精神分裂症没有什么联系。然而有两个因素使临床医师对躯体疾病的了解变得十分重要。首先，这些疾病可能影响患者的心理健康状况。例如，个体可能会因为患肺癌而感到抑郁。第二，临床医师也要警惕来访者所接受的躯体疾病治疗可能与临床医师准备采取的心理障碍治疗发生冲突。

　　在轴Ⅴ上，临床医师对来访者面对的心理社会紧张性刺激的严重程度进行评估。同样，这些心理社会紧张性刺激可能与来访者的心理障碍有关，或为诱因，或为结果。也可能它们与心理障碍同时出现纯属偶然。然而，临床医师要提出一个成功的治疗方案，了解来访者正面临何种刺激是十分重要的。在轴Ⅴ上，临床医师根据量表判定来访者的日常生活能力水平，这可以让临床医师量化并清晰地显示心理障碍给来访者机能造成损害的程度。

　　下面的个案研究中，这位女士因一些令人痛苦的症状而求医。我们将看到临床医师是如何将DSM-Ⅰ的五个轴综合起来得出诊断的。

　　参考这五个轴后，琼奈尔的治疗师很可能得出下列结果：

　　轴Ⅰ：惊恐障碍

　　轴Ⅱ：没有

　　轴Ⅲ：没有

　　轴Ⅳ：心理社会和环境紧张性刺激：不久前丧失亲人

　　轴Ⅴ：机能全面评估：60%（中度困难）

　　本个案研究的特别之处是给我们提供了一个很好的例子来说明轴Ⅰ（身体状况）以及轴Ⅳ（心理社会和环境紧张性刺激）的重要性。在将琼奈尔的惊恐发作诊断为心理障碍之前，临床医师肯定想知道是否有其他身体状况导致了她的惊恐发作。同样，了解到琼奈尔的惊恐发作是在其母亲死于心脏病后不久出现的，也可能给临床医师提供一定的线索，让他找出可能的心理根源。惊恐发作通常发生在人们因心脏病或中风失去亲人或朋友之后，之后他们也会经历类似心脏病和中风的症状。

　　DSM轴与评估概述了评估收集的信息是怎样反映在这五个轴上的。实际上，评估中收集到的每一项信息都会被用于在每一个轴上进行准确的诊断。然而，DSM轴与评估主要描述在DSM多轴系统中用于进行五项判断的重要信息。

　　虽然过去的二十年见证了心理障碍诊断系统的巨大进步，而且这些进步都已经包含在DSM-Ⅳ中，但是很多研究人员认为还有很大的发展空间。最大的争议之一涉及DSM-Ⅳ中的一项假设，即界定正常的终点与变态的起点是可能的。当然，这是一个古老的争议，我们在第一章开头已经强调了这一点。然而，由于近来的研究结果支持“正常”与“异常”的反应之间在很多方面都没有明确的界线，该假设又重新引起了人们的关注。例如，对心境障碍的研究表明，轻度抑郁和躁狂的症状和预测与严重抑郁和躁狂的症状和预测高度相似（seeJuddetal.，1996；Klein，& Lewinshon，&Seeley，1996）。再举一个人格障碍的例子，根据DSM-Ⅰ，这些障碍代表的病理状态与正常人格有本质区别。然而，几个研究人员指出，把人格障碍概念定义为正常人格特质的极端变体会更加实用和有效。总之，很多研究人员认为把心理障碍定义为连续统上的极端现象的诊断系统，要优于把它们视为不同类别的思想、行为和情绪，并把它们和正常机能从本质上区分开来。

　　DSM-Ⅰ中还有一个问题，即区分不同心理障碍的困难。绝大多数被诊断为患有某种DSM-障碍的人同样也满足至少另一种障碍的诊断标准（Kessleretal，1994）。部分原因是因为某些症状出现在几种不同障碍的诊断标准中。例如，在不同的障碍，如抑郁、躁狂、焦虑、精神分裂症、某些人格障碍和童年期障碍都会产生易怒或兴奋反应。我们或许想对障碍的诊断标准进行“清理”，让它们的区别更明显。但是近期研究表明，不同障碍之间的重叠反映了心境、行为以及思想等方面问题的同时出现，属于自然现象（Kruegeretal.，1998；Minekaetal，1998）。这表明存在一些机能的基本维度，人们在这些维度上所处的位置不同，处于极端位置的就被定义为“适应不良”或者“机能失调”。未来的诊断系统可能会明确指出这些维度是如何结合起来形成不同类型的心理障碍的，以及它们相互关联的方式和原因。维度诊断方法与DSM-Ⅰ不同，DSM-Ⅰ设置了分离的障碍类别，假设它们代表了独特的病理种类。

　　DSM-的第三个问题是它对文化的处理。不同文化的心理障碍概念各不相同,某种文化所定义的一些心理障碍可能不存在于别的文化中。DSM-Ⅳ中新增了一个附录，列举了很多文化特有的障碍以及简要的指南，帮助在评估过程中针对被评估者的文化背景进行信息收集。DSM-Ⅳ还对每种主要障碍在表现方面的文化差异进行了简要描述。例如，它注意到不同文化中精神分裂症引起的幻觉的内容差异。有些批评者认为它对健康概念的文化差异的认识还远远不够（seeKirmayer，2001；Thakker & ward，1998；Tsaietal.，2001）。

　　最后一个问题和DSM近期版本的发展过程有关。每种障碍的研究都由一个专家小组来完成，DSM-Ⅰ、DSM-Ⅱ，以及DSM-Ⅳ等版本的诊断标准是根据他们的研究结果得出来的。这些专家小组首先进行文献检索，以此确定考虑纳入DSM的综合症存在与否的证据。DSM-Ⅳ的发展者们还进行了实地测验来确定一组标准在临床以及研究环境中的信度和实用性。虽然DSM的发展者们尽力使障碍的定义客观准确，但是这些定义依然反映了持不同意见的专家们力图达成一致以及相互妥协的过程。因此，设置障碍诊断标准的过程明显地受到政治、文化和意识形态的影响。关于DSM-ⅢR新增的两个人格障碍的争论是DSM发展过程的政治性的好例子。DSM-ⅢR修订委员会的某些成员支持把一个常见的，而且有别于其他所有DSM-ⅡR认定的障碍收录在DSM-ⅡR中。这种障碍患者一生都倾向于把自己置于被人利用和虐待的情境中。提议收录该障碍的人建议把它定名为受虐性人格障碍。该提议被公之于众之后，遭到了一些心理学家和精神病学家的强烈反对（Caplan&Gans，1991）。他们指出该提议可能会被用来将某些妇女病理化，因为缺乏力量以及所受的社会教育，这些妇女常发现自己处于一种被虐待的关系之中无法脱身，如丈夫毒打妻子。他们要求委员会在讨论受虐性人格障碍诊断的科学价值，以及把它收入DSM的社会意义之前举行听证会。针对反对者对受虐性人格障碍的顾虑，一些委员建议再增加一个虐待狂人格障碍，这样就可以将毒打妻子的丈夫的行为也进行病理化。然而，很快就有人指出了这种“解决方案”的政治意义，毒打妻子的丈夫在遭到法律起诉时可以进行“无罪”辩护，其理由是他患有心理障碍。最后，委员会无法达成一致意见，只好投票否决了该提议。受虐性人格障碍被重新定名为自我挫败型人格障碍，并与虐待狂人格障碍一起收录在DSM-ⅢR的一个叫做“需要进一步研究的诊断种类提议”的附录里。

　　DSM-ⅢR发行后的进一步研究并未得出对这些诊断信度或效度的有力支持。因此，它们在DSM-Ⅳ中被彻底删除了。有些批评者指出DSM仅仅反映了男性的、西方的心理健康与心理障碍观点。西方男性的健康行为模式具有自信和独立的特点。缺乏独断性，依赖他人的人（如女性和来自强调相互依赖文化的人）就会被诊断为不健康的。例如，有些人格障碍（如依赖型人格障碍）一直被认为把与女性角色相关的行为病理化，仅仅是由于它们不符合男性的健康行为模式（Caplan&ans，1991；Kaplan,1983）

　　（编辑：tspsy-沐沐 | 来源：变态人格障碍治疗手册）

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