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自恋型人格障碍的诊断和治疗

责任编辑:tspsy-沐沐发布于2018-10-11 17:28 浏览次

　　心理导读：自恋型人格障碍（narcissistic personality disorder ，NPD）在临床人群中发病率为2%~16%。在诊断时，需充分排除精神病性症状如妄想，尤其是钟情妄想和夸大妄想。自恋患者存在明显的精神病理性认知。 ---www.tspsy.com

自恋型人格障碍的诊断和治疗

　　一、自恋型人格障碍的诊断

　　自恋型人格障碍（narcissistic personality disorder ，NPD）在临床人群中发病率为2%~16%。在诊断时，需充分排除精神病性症状如妄想，尤其是钟情妄想和夸大妄想。自恋患者存在明显的精神病理性认知。美国精神病协会对自恋型人格障碍的诊断标准是：

　　NPD患者普遍的模式为夸大（通过幻想或行为体现），需要赞美，缺少同情，常起源于成年早期，症状存在于各种场合，且符合下述5条（或更多）：

　　（1）过分自负（如夸大业绩和才能，即使没有相应的业绩和才能，也希望被认为是优胜者）

　　（2）一心一意幻想获得无限成功、能力、才气、容貌或理想的爱情

　　（3）坚信他或她与众不同，只有其他特别的人或地位高的人才能理解他或她，且只能与这些人交往

　　（4）需要大量的赞美

　　（5）有权力意识。例如：无理由地期盼特别优待的治疗，或机械地依从于自己的期待

　　（6）利用人与人之间的关系。例如，利用他人以达到他或她的目的

　　（7）缺少同情心：不愿意去了解或认同他人的情感和需要

　　（8）嫉妒别人或认为别人嫉妒他或她

　　（9）自大、高傲的行为或态度

　　二、自恋型人格障碍患者的描述

　　患者夸张地认为自己是特别的、优越的。他们表现的并不是强有力的自信，而是对自我过分地热衷。患者明显的信念是自己具有优越感的补偿心理：“我是一个珍贵的而且特别的人”，或者“我比其他人优秀”。如果其他人没有认可患者的特殊地位，患者即认为遭受了忍无可忍的的虐待，变得气愤不已，充满戒备，情绪低落。如果未能成为优胜者或未被当做特殊人物，就会感到自己低人一等、微不足道、弱小，从而寻求自我保护、自我防御的补救措施。

　　自恋型个体在与人交流时显得爱批评、固执己见、态度强硬，因为他们认为优秀的人应该有优秀的判断。他们的认知以绝对化的、非黑即白的推论、显而易见的偏见及武断的推理、概括为特征。不管别人是什么意见，很容易就推翻别人的判断或观点。

　　自恋个体临床表现为自尊受损，在自尊受到威胁时，常常反应强烈。自恋者仍然固守着无瑕疵或强大的形象的重要性，有如水仙爱慕自己的倒影而在水边生根一样。一旦无瑕的形象不存在，不如别人的核心信念就会被激活。一旦遭到反对，或被证明是错的，他们的自信和自我价值感就逐渐地被摧垮。一旦面临自恋受侮辱的状态，就会变得气愤、自我保护，甚至会极端蔑视他人。与自恋者亲近的人会感觉到：“他（她）老说爱我，可是好像没有一个行为真正爱我，他（她）在伤害我。我只觉得他（她）爱的只是自己。”离自恋者近的人会妨碍患者的自恋，患者一旦觉得亲近的人妨碍了他的自恋，他就会把这个亲近的人赶走。

　　患者时刻都很在意自己的面子。在受到批评或遇到挑战时，患者均可能出现虐待自己或他们的行为，甚至暴力性的行为。与患者意见不一，没有对患者表示恰当的“尊重”或欣赏，或者挑战患者的信念，这些都可能威胁患者的自尊。其他人很容易发现即使是以最机智、细心的方式向患者提出建设性的意见，患者总是充满戒备、不愿接纳或反应迟钝。面对缺陷或批评，自恋型患者易于变得不愉快，戒备心增高。由于他们的自大行为，其他人可能认为他们苛求、反应迟钝、不可靠（尤其是期望从患者那儿获得情感支持时）、不容易受影响、易激惹。

　　患者以自我中心，对别人的情感漠不关心，可以由友好突然转成愤怒，流露出对自我的关注。他们虚伪的热情举止可能因自我吹嘘、无情的抨击别人或反应迟钝的行为而大打折扣。缺乏对别人的需要和情感的关注，既不以简单的形式表示自己的情感叨唠承认别人对他们的帮助，也不尊重更复杂更深层次的情感。嫉妒别人成功，怀疑被竞争对手伤害。患者也会傲慢地认为造成敌对关系的责任和错误在于别人，如“我怎么可能有错？有错都是别人的错。”因为承认错误，会让自恋者觉得自己一无是处，而归咎于他人，可以让自己继续保持自体良好的感觉。

　　患者可能有一个欣赏他的伙伴，而这样的关系可能基于恩惠——报恩关系，常常不够亲密，时间长了就显得紧张。患者有过拒绝别人的经历，有时态度很粗鲁，因为他们不愿与使他们“变糟”或不能提升他们地位的人交往。由于自恋者的自我专注以及不断感到应得到更多的关注和欣赏，最终与他人的关系会不可避免地产生裂缝。

　　患者的补偿策略包括对别人的缺点过分警觉，或者只与他们认为是最积极最优秀的人交往。自恋的个体易于通过夸大别人的需要和弱点、美化自己的长处来创造个人的机遇（“他们需要我”，“我为他们服务”），以此来使他们自我满足或利用他人的行为合理化。自恋者将自己看成是豁达、高贵的恩人或老师，以缩小或否认对其他人可能有的危险或伤害。尽管他们可以确实做过一些努力，但夸大了别人获得的利益，误认为他们的行为对别人有相当大的帮助。即使是以偏狭之心或权利在惩罚别人，自恋者也将此认为是“他们需要接受教训，这对他们有好处”。

　　自尊是患者寻求反馈背后的原动力。夸大自我形象的个体易于产生和保持虚构的正偏倚，他们渴求积极反馈，避免自我观念的改变（“一旦我做了决定，我就应该不惜任何代价坚持到底”，“如果改变主意，我就显得软弱，不如别人”，“接受别人的影响就让别人赢，承认失败就是耻辱”），对别人要求苛刻，以敌意和攻击应对矛盾（“如果遇到挑战，我必须保护自己”，“不能让任何人批评我”），行为不协调，与低度自尊完全不同。

　　自恋型人格疾患。这类病人在孩提时，他们对情感的需要与沟通受到误解，与某些病人的反应不同，他们会尽可能重建其发展，不会表现出原发的潜抑和情感发展迟滞的影响，而是凭借自己的努力来取代真正需要的自体客体经验，以此对抗失望的创伤。不像某些来访者单纯地表现被动与顺从，这类病人从婴儿时期就很擅于改变做法，主动配合周围成人对他们的期望或需要。他们放弃被了解的期望，以成就取代真正需要的关注。

　　大约两岁左右，在认知运作的发展阶段之前，开始形成象征与幻想能力时，这类小孩会以夸大的全知全能的幻想，来强化自我感的保护，结果形成很有自信的外表，包括聪明、伶俐、善于操纵环境、可是内心却是脆弱而没有安全感的。任何会威胁到其效能感与胜任感的状况，都会使这种小孩暴露于危险中，重新体验早期需要别人的反应与肯定，却不断觉得失望与羞辱，他们当初就是因此才形成自我的防卫。

　　这些孩子性格发展的分水岭大约在6岁左右，根据发展的阶段来看，这个年龄会发展具体的操作性思考和逻辑思考，由于体认到与文化有关的外在现实，因此顺从地调适自已，于是夸大性幻想退到幕后。当了解别人都是各自独立存在的个体，而自已并不是宇宙的中心时，就使小孩的视野发生激烈的变化，他必须重新调整自己，在自已只是众生之一、如同苍海一粟的世界里，找到自己的定位。

　　可是放弃他们防卫性的优越感将使这类孩童觉得受到极大的羞辱，而这种羞辱的感觉又是他们极力要逃避的。他们现在的处境可以提供各种不同的可能性以实现其需要。当然了，这种处境是无形的：他们害怕失望的创伤，这是出于早期经验所产生的期待型态，这种期待的型态并没有随着成熟而有明显的改变。于是这种小孩面临两难的处境，如果单纯地拒绝相信在这个发展阶段所感受到的现实限制，将造成无法适应的结果，甚至可能从现实世界退却到精神病状态；可是如果接受自己其实无法控制周围世界的事实，就必须放弃当初发展出的夸大自我感，承受这种结果对他们来说太痛苦，会出现忧郁症。然而认知的成熟提供了第三种可能的解决方式，既不拒绝相信、也不完全接受自己在现实中的限制，而是否认它，也就是说，他们在认知上了解并同意环境的现实，可是情感上却不接受。

　　在认知层面上，准自恋者接受世界的看法，知道他只不过是个孩子，可是心里仍然保有对自己的幻想，维持原有的信念，认为自己的真实自我仍然是与众不同的。小孩可能会修饰其幻想，把原先认为的“瞧我多么有能力”变成“等我长大就会很有能力，做出了不起的事，然后每个人就会了解真实的我，并且爱我。”再以其卓越的智能和天分，使这些幻想成真。难怪这类病人有很多是出类拔萃的专业人士，如成功的商人、医生、律师以及推动或摧毁政治制度的人，可是他们因为适应这个世界而有的高成就并不能使他们得到健康的胜任感和自我整合感。自恋者维持完整自我系统的代价就是分裂的自我概念，当他们因为其成就而被人称赞并得到较高的社会地位时，虽然体验到胜利的感觉，可以维持夸大的心理地位，却无法消除内在没有价值和缺乏安全的感觉。

　　他们寻求心理治疗时，会抱怨成功并没有带来人际关系的快乐，仍然觉得没有人了解他们，或是虽然成功，但觉得自己像个骗子，因为自己也不了解自己。这一点也不奇怪，因为这种人一生都处在隐藏自我形象中不断索求与被拒绝的部分，不让自己及别人知道。一个人性格的这一面，其实就是幼年的创伤，再度暴露在因为无法得到同理的反应，而觉得自己毫无价值的情形。说这种人“自恋”实在是很矛盾，这个名词有道德批判的味道，意指其太过于爱自己，必须克服这种爱，使其回归现实的常轨才对。

　　可是事实并非如此，这种病人会表现出索求的行为，其实并不是出于过分爱自己的感觉，他们理所当然地表现自己多么够资格被称赞的态度，只是要隐藏潜意识认为自己不值得爱也不该被称赞的看法罢了。由于所谓边缘型人格疾患的病人也有类似的需求，并且会不计代价来满足其需求，所以这两种完全不同的病人很容易造成混淆。自恋型病人索求的本质是为了想维持膨胀或夸大的自我感，以避免抑郁的感受，而边缘型病人忽视別人的需要，则是基于自我系统更原始、更不稳定的结构所造成的。

　　三、自恋型人格障碍的治疗

　　科胡特认为，在治疗中，患者理想化移情所调动的，是被理想化的双亲形象。一旦理想化移情化移情建立，患者就会感到有力量、有能力、优秀。任何似乎会从患者那儿夺走被理想化的治疗师的情况，都会削弱患者的自尊，并使他们感到自己没有价值。自我失调的个体必须得到镜像性反映（被尊重、被关注），并可以将真诚的、深具同感的治疗师理想化。因此满足个体的自恋需要，治疗师则可以着手发展一种镜像性的或理想的移情。一旦移情被建立，治疗师的解释就提供了患者寻找自恋关系的领悟，帮助他们发现自己不可避免地具有挫折性和不满。个人的目标就是去发展更加自主的自我。

　　泰利姆(Tylim)认为，治疗的进程似乎有赖于对自恋联结的系统性的修通过程，通过修通最终将分析师的形象从自体客体或部分客体转化为分离个体形象，而该形象是现实的和有缺点的。

　　解除自我中心观

　　自恋型人格的最主要特征是自我中心，而人生中最为自我中心的阶段是婴儿时期。由此可见，自恋型人格障碍患者的行为实际上退化到了婴儿期。朱迪斯·维尔斯特在他的《必要的丧失》一书中说到：“一个迷恋于摇篮的人不愿丧失童年，也就不能适应成人的世界”。因此，要治疗自恋型人格，必须了解那些婴儿化的行为。你可把自己认为讨人厌嫌的人格特征和别人对你的批评罗列下来，看看有多少婴儿期的成份。例如：

　　①渴望持久的关注与赞美，一旦不被注意便采用偏激的行为。

　　②喜欢指使别人，把自己看成太上皇。

　　③对别人的好东西垂涎欲滴，对别人的成功无比嫉妒。

　　通过回忆自己的童年，你可发现以上人格特点在童年便有其原型。例如：

　　①总是渴望父母关注与赞美，每当父母忽视这一点时，便耍无赖、捣蛋或做些异想天开的动作以吸引父母的注意。

　　②童年时衣来伸手，饭来张口，父母是仆人。

　　③总想占有一切，别的小朋友有的，自己也想有。

　　明白了自己的行为是童年幼稚行为的翻版后，你便要时常告诫自己：

　　①我必须努力工作，以取得成绩来吸引别人的关注与赞美。

　　②我不再是儿童了，许多事都要自己动手去做。

　　③每个人都有属于自己的好东西，我要争取我应得到的，但不嫉妒别人应得的。

　　还可以请一位和你亲近的人作为你的监督者，一旦你出现自我中心的行为，便给予警告和提示，督促你及时改正。通过这些努力，自我中心观是会慢慢消除的。