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心理疾病:产后抑郁症的研究进展

责任编辑:tspsy-桔子发布于2015-08-18 16:16 浏览次

　　心理导读：PACT研究显示，妊娠期即出现抑郁发作的女性症状更为严重，出现分娩并发症及自杀观念的风险更高，而产后4周内抑郁发作的女性发生妊娠期并发症的比例更高。另外，与妊娠期发作的抑郁相比，产后抑郁与双相及PPD复发的关系更为密切。总体而言，发作时间点仍是一个具有争议性的领域，需要进一步探讨。 ---www.tspsy.com

心理疾病:产后抑郁症的研究进展

　　产后抑郁症（postpartum depression, PPD）的疾病学分类始终存在争议。一项8月13日在线发表于《当代精神病学报告》的研究中，来自美国北卡罗来纳大学教堂山分校精神病学系的Arianna Di Florio等通过回顾相关证据探讨了将PPD作为独立诊断条目的效度及实际应用价值。研究者认为，将发生于围产期及其他时段的抑郁鉴别开来，对于研究及临床实践均具有重要意义。

　　目前，PPD并未被美国精神医学学会（APA）及世界卫生组织（WHO）视为独立诊断条目，而是重性抑郁（MDD）下的一个亚型。例如在DSM-5中，PPD被编码在MDD之下，并被标记为“围产期发作”，定义为妊娠期和/或产后4周内出现的MDD发作。上述定义与DSM-IV有所不同：后者产后抑郁的时间范围仅限于产后4周内。这一变化的意义将反映在下文的探讨中。

　　而在ICD-10中，发生与产后6周以内的精神障碍如果无法在之前的条目进行归类，则被归入“F53：与产褥期有关的轻度精神和行为障碍，不可归类在他处者”。然而，WHO建议，不到万不得已，尽量不要使用F53这一条目，因为该条目并不能反映不同发作时段下抑郁的差异，在很多发展中国家仅具有收集信息之用。

　　PPD所遭遇的疾病分类学问题也反映出当前人们在整体层面对于精神障碍定义及分类的不确定。针对当前诊断系统的批评使得美国国立精神卫生研究所（NIMH）开发了研究领域标准（RDoC）框架，支持维度这一概念而非传统的分类方式。学者认为，在女性精神卫生领域，研究应聚焦于神经网络对激素改变的应答，而非简单的临床所见。

　　一、PPD作为独立诊断的效度

　　尽管证据效力不如双相障碍那么强力，但多项流行病学及临床研究数据已显示，与女性一生中的其他时间相比，抑郁在产后发作的频率更高，这也提示了病因学的某种潜在联系。对于既往曾有MDD病史的个体，产后时段抑郁再发的风险同样更高。然而也有证据显示，很多PPD个案中，抑郁症状从妊娠期即已出现，并迁延至产后。鉴于以上情况，抑郁发作的时间点具有重要的探讨价值：妊娠期即出现抑郁症状与产后发作抑郁的女性有何不同？两者潜在的生物学机制分别是什么？此外，社会及心理因素同样须纳入考虑。

　　1、发作时间点是重要线索？

　　PACT研究显示，妊娠期即出现抑郁发作的女性症状更为严重，出现分娩并发症及自杀观念的风险更高，而产后4周内抑郁发作的女性发生妊娠期并发症的比例更高。另外，与妊娠期发作的抑郁相比，产后抑郁与双相及PPD复发的关系更为密切。总体而言，发作时间点仍是一个具有争议性的领域，需要进一步探讨。

　　2、生物学因素

　　女性在分娩后可出现剧烈且独特的生理学变化，但针对生育触发抑郁的研究并不多。一项研究中，既往无PPD病史的对照组女性并未受到一系列“激素挑战”的影响，而既往曾有PPD病史的个体中，有超过60%在激素撤退期间出现了显著的心境症状，提示女性中可能有一个亚组对激素变化更为敏感，而对于这些女性而言，妊娠无疑是具体的生物学触发因素。

　　有趣的是，尽管既往存在PPD病史的女性的抑郁症状在激素撤退期达到了高峰，但显著的抑郁症状在给予孕酮及雌二醇的末期即已发生，这也与先前的证据一致，即产后抑郁的典型发作可能开始于妊娠期，而激素变化与PPD之间的联系比人们所预想的更为复杂。

　　关于产后触发抑郁的遗传易感性，目前的证据也很少。尽管遗传因素对PPD的影响与一般的MDD相仿，约为13-52%，但三项不同的研究显示，遗传因素对PPD的影响与其对其他时段抑郁的影响有所不同，例如：

　　★ 产后抑郁症状（PPDS）与神经质的相关性（r=0.33）高于PPDS与其他时段抑郁的相关性（r?=?0.17）；

　　★ PPD总遗传度的三分之一并不为非妊娠期MDD所共有；

　　★ 双相障碍与患者自我报告的PPD的相关性强于双相障碍与其他时段抑郁的相关性。

　　3、心理及社会因素

　　成为母亲可谓一个重大的生活事件，具有深远的社会心理意义。随着婴儿的到来，社会及经济限制也接踵而至，尤其是对于低收入、社会经济支持较少的家庭而言。然而，经济及社会支持问题是很多疾病的危险因素，抑郁及低社会经济地位之间的相关性对于产后抑郁而言并无特异性。迄今为止，针对这一课题的研究稀少，人们尚需开展研究探讨低社会经济地位对PPD及女性其他时段抑郁的效应，以确定社会因素影响抑郁的特异性及程度。

　　PPD的心理理论已得到了广泛的研究，神经质、缺乏安全感的接触模式及负性认知图式等均与PPD相关。然而，究竟是生育触发了这些特质，还是作为一种宏观层面上的高应激性生活事件，目前尚不清楚。

　　综上所述，PPD是一个复杂的疾病分类学实体，所包含的综合征可能存在不同的疾病通路。对于某些女性而言，生育可能扮演着扳机的作用，但对于很多产后出现典型抑郁发作的女性而言，抑郁症状可能在妊娠期已经出现，且发病机制可能更复杂，包括生育之外的其他因素。

　　二、PPD作为独立诊断的实际用途

　　尽管仍存在争议，但目前已有多个原因支持将PPD分类为独立的诊断实体。

　　1、临床指导

　　PPD发生的生物、社会及心理学背景复杂，识别及治疗该病往往需要进行不同于一般抑郁的特殊考量。超过一半的PPD病例未被识别，而即便获得了正确诊断，也有很多患者并未得到足够的治疗，这一状况对女性自身、后代及整个社会均具有消极影响。鉴于此种情况，很多国家均建议针对产妇进行广泛的抑郁筛查。事实上，PPD这一诊断标签有助于明确以下事实：很多一般抑郁所共有的症状，包括睡眠及体重的改变等，可能无助于在产后解读病情。例如，Edinburgh产后抑郁量表是目前使用最为广泛的针对PPD的量表，该量表并没有评估失眠及体重改变，因为这些症状可能出现在大部分围产期女性中，因而无法反映出潜在的精神障碍。

　　治疗需求方面，PPD患者同样不同于其他时段抑郁发作的女性，常常需要多学科协作。例如，医师需要评估哺乳期药物对后代的影响，这一过程也牵涉到母亲的健康状况。

　　2、预后及转归

　　来自流行病学及临床研究的证据显示，PPD与双相素质存在相关性：

　　★ 一项基于人群的为期15年的随访研究显示，产后入院的女性日后转化为双相障碍的比例为其他时段入院女性的4倍以上；

　　★ 60名难治性PPD患者中，有超过一半被诊断为双相障碍，在治疗初期均被医师所忽略；

　　★ 针对10,000名产后4-6周的女性进行抑郁筛查，有22.6%的阳性个体罹患双相障碍；

　　★ 产后这一时段内，单相抑郁转为双相抑郁的风险同样显著升高。

　　总而言之，生育与双相障碍之间的相关性提示，医生在评估、治疗及随访PPD患者时应格外谨慎小心，因为这些患者可能具有潜在的双相素因。

　　此时有必要将PPD与产后精神病进行鉴别。产后精神病是一种发生于产后最初几周的精神科紧急情况，以严重躁狂或精神病发作为主要特征。先前已有人建议，将产后的精神病性抑郁视为双相障碍，即使患者并无躁狂症状或躁狂史；针对这些患者，治疗过程中应避免使用抗抑郁药。双相障碍产妇发生非精神病性抑郁的风险约为四分之一，即每四次分娩可能出现一次发作。此类患者的治疗需要特殊考虑，尤其是抗抑郁药所引发的转躁。对于这些患者，躁狂发作与精神病之间的相关性在产后较其他时段更高；然而与单相抑郁不同的是，双相抑郁在产后发作的频率并不显著高于其他时段。

　　3、行政层面

　　在医疗及研究基金系统内，PPD同样自有其行政及管理层面的价值。PPD的诊断标签使得相关研究具有合理性，进而获得更多的基金支持，改进对女性患者及其家庭的支持，推动专业医疗服务的发展。此时，人们对PPD的研究已不局限于病因，而是扩展至其疾病成本及对社会的影响。“行政效度”对于一些医疗系统以保险为基础的国家非常重要，因为报销也与诊断编码有关。

　　4、针对病因及治疗的研究

　　PPD的定义中，“产后”的时长仍存争议。尽管针对筛查及治疗的临床实践可能需要更长的时间外延，如6个月到1年，但在此种情况下，聚焦于急性触发期（6-8周）生物及遗传学的研究可能受到干扰。时间较靠后的临界点可能升高PPD的异质性，进而增加病因与生育不相关的抑郁个案的数量。

　　5、对未来研究的启示

　　针对PPD患者的研究为我们提供了独特的机遇，使得我们能够以探索及澄清与发作时间及产后急性期相关的议题为手段，探讨PPD分类学诊断的病因及发病机制。另外，为确定PPD是否为独立疾病实体这一假设，纳入围产期外罹患抑郁的经产妇女也变得有必要：我们得以评估PPD所观察到的异常究竟是特异性的，抑或可以延展至所有的重性抑郁个案中，而与分娩无关。

　　通过使用RDoC，我们或可探讨个体由生育事件触发情感转相的易感性。先前已有假设，神经类固醇，尤其是孕酮的代谢物别孕烯醇酮，在调控某些PPD患者的情感紊乱中扮演着重要角色。探索影响个体易感性的相关因素的工作仍需进行，并有望实现高危女性的风险分层，以及获得生殖事件相关心境障碍的更佳治疗手段。

　　三、结论

　　业内一种较为常见的观点是，精神科的疾病分类学应“扎根于经验性的世界”，并基于循证学证据及临床实用性。

　　目前，尚无足够证据支持将PPD作为独立的障碍。PPD可能是一种复杂的表型，包括多种存在不同疾病通路的障碍。我们可以说，对于某个亚组的女性而言，生育可能会触发抑郁。然而，即便针对这些女性，心境紊乱的机制仍然复杂，且异质性很强。

　　然而，区分围产期抑郁及其他时间发生的抑郁，对于研究及临床实践而言均具有重要意义，研究应对发生于妊娠不同时段及产后的抑郁加以鉴别：其发病机制可能不同，而治疗手段可能同样需要有所区别。

　　文献索引：Arianna Di Florio et al. Is Postpartum Depression a Distinct Disorder? Current Psychiatry Reports 2015 17:76. DOI: 10.1007/s11920-015-0617-6

　　(编译/医脉通 | 来源/medlive)

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