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沙游治疗:多动症患儿亲子沙游分型初探

责任编辑:tspsy-沐沐  发布于2016-05-28 11:31   浏览次  
  心理导读:沙盘游戏疗法主要是使用沙、沙盘,以及一些人或物的缩微模型来进行心理治疗与心理辅导的一种有效的方法。它强调创造过程本身自发和自动的特点;当人们接触到沙盘里的沙子的时候,意识和潜意识开始衔接,内心受阻的能量开始流畅和转化。沙游从儿童的心理治疗开始到成年人的心理治疗,以其能迅速而自然地呈现人们潜意识的世界也被心理学家们所接受和采用。..---www.tspsy.com
 
26例儿童多动症患儿亲子沙盘游戏分型初探

26例儿童多动症患儿亲子沙盘游戏分型初探
 
  儿童多动症,另一医学名称为“儿童注意缺陷多动障碍(ADHD)”,是儿童期行为、情感和认知等方面异常的一组综合征,也是儿童期常见的心理行为障碍之一。其核心症状包括注意缺陷、多动和冲动三大主征,这些往往严重影响患儿的学业、社会功能及其家庭。ADHD的发现率约占学龄期儿童的5% ,男孩较女孩多见,男女比例为4:1-9:1。其病因尚不十分清楚。目前研究认为本病是由多种生物因素、心理和社会因素所造成的综合征。其发病机制也尚缺乏满意的解释和一致的看法。近来研究认为可能与脑内多巴胺系统功能不足、基因缺陷等有关。有作者报道成年后出现反社会人格障碍和犯罪行为的风险是正常儿童的5 - 10 倍。本人在2010年7月到2014年5月间,在我院心理门诊的临床中,主要利用沙盘游戏(简称“沙游”)的治疗方法,治疗ADHD患儿26例,每例治疗次数1-40次不等。在治疗的过程中,多数患儿由母亲带领前来,在和母亲的交流过程中,深感母亲与患儿的亲子关系在患儿发病的重要作用,故在条件许可的情况下,对患儿和其母亲做了亲子互动的沙盘游戏治疗,少数父亲也一起参与了游戏,现只对初次亲子沙游的情况总结报道如下:
 
  1.对象
 
  入组标准:观察组:根据世界卫生组织主编的国际疾病诊断分类手册第十版(ICD 10),诊断为ADHD的患儿26人及其母亲,少数有父亲参与,在双方都自愿进行的条件下进行。参与治疗的共7个女孩,19个男孩,年龄6-14岁之间;另外,有7例儿童未服用精神科药物治疗外,其他儿童都在服用药物治疗过程中。对照组:为5-14岁,不符合诊断标准的、亦无情绪障碍的孩子,排除了躯体疾病、内分泌疾病、行动不便利的孩子,入组的孩子由母亲陪伴或者同时有父亲参与,共计20例,女孩5例,男孩15例,两组年龄、性别在统计学上没有明显差异(P>0.05)。
 
  2.方法
 
  沙游时,首先,母亲(或加父亲)和孩子自行商量在沙盘中坐的位置和谁先开始拿沙具,每人每次只能拿一个沙具,依次轮流进行;过程中不建议说话商量或对对方有要求;分上下两场,各约30-45分钟;一方停止另一方在45分钟内可以继续摆放沙具直到满意为止;在此过程中,双方不能动对方的沙具。第二场:双方以沙盘中的沙景为基础进行调整,可以动对方和自己曾经摆放的沙具,尽量不再增加沙具为基准,进行现有沙图的调整;仍然是轮流进行,每人每次只能动用一个沙具,直到参与者可以先后或者同时满意为止,如果在限定的总时间(90分钟)内没有停止,则治疗师会在结束前预告时间,并强行停止。
 
  3.结果及分析
 
  3.1 两组亲子沙游,根据在游戏过程中呈现的亲子互动关系,初步分类总结如下:
 
26例儿童多动症患儿亲子沙盘游戏分型初探
 
  3.2 分述:
 
  3.2.1被攻击型
 
  共6例,孩子为2名女孩、4名男孩。沙游特征:此类儿童在和父母的沙游时,大多数一开始就在沙盘空间中和父母划清界线。一方面是因为孩子本身的自我发展的需要,另一方面也反应了在孩子的成长过程中,父母亲们对孩子的过于关注或者干预。两组父母中,观察组个别父母不能尊重孩子设定的界限,对照组的父母基本都能尊重孩子的界限,同时,还能设定自己一定的界限。多数女孩用动物攻击母亲的沙具,而男孩则以大炮、枪打砸、镇压等方式对待母亲摆放的沙具。两位女孩的母亲都感觉到不愉快,而男孩子的母亲皆表现为漠然;在正常对照组中,有2例攻击型互动模式:一例母亲感受到了不愉快,但是,能坚持自己的原则并能在沙游的过程中,耐心陪伴儿子,另1例母亲则以幽默的方式处理儿子的攻击性(以鲜花阻挡炮口),使得攻击型情绪、行为自然化解。
 
  案例:患者为11岁诊断为ADHD的男孩,在家中经常因为家长不给买昂贵的玩具而经常打母亲,情况愈演愈烈而来做心理治疗。患儿在出生时,因难产缺氧反复与母亲隔离,母亲也因之没有母乳喂养患儿。在此患儿的成长过程中,他与母亲发展了一种特殊的依恋模式:如果母亲外出活动或者开会,他就会不断地骚扰;在家闲时经常强迫母亲和他玩幼儿游戏,母亲拒绝就变本加厉地纠缠,逐渐到殴打母亲屈服。在母子沙游过程中,第一轮儿子和母亲划清界线,每人一边,但是,母亲拿什么沙具,儿子则针对性地拿一件攻击性沙具与之对持;第二轮:儿子用自己的沙具打压或者毁坏母亲摆放的任何一件沙具,而母亲任由其攻击和破坏,不做任何抗拒而只是躲避。在游戏结束时,问母亲的感受,她表明自己没有觉得异常,经治疗师提醒之后,她才感觉到不妥,反省:是自己一步步培养了这种亲子关系模式,在此模式的背后,是母亲期望儿子能弥补自己小时候的内心愿望的及时诉求和争取,以及对于他自己母亲对自己的不公平待遇的潜意识攻击(以儿子攻击自己,代替自己攻击自己的母亲),在这种关系的后面,孩子的父亲被忽视,现实性格内向的父亲,也没有担负起父亲权威的职责。
 
  正常对照组的母子攻击型沙盘。如一对母子:沙盘室里母子面对面,儿子一开始就在沙盘中间用手划出直线设定了界限,他的沙游一边充满了屋子、军人、坦克、船、舰艇等,秩序井然且一致对向母亲的一边,中间间断用栅栏隔开母亲的无序和杂乱中的冲力。在第二轮调整时,孩子把母亲一边的沙具拿掉很多,理由是太多且“感到复杂”,在调整时儿子去除了母亲一边的很多沙具,母亲不舍地看着自己的一些沙具被儿子放回沙架,同时,她还坚持自己的一些沙具不能被拿掉,儿子最后竟然提议要母亲把所有的沙具撤去,给他留下空间,母亲拒绝后,儿子寻找到和谐,也就是在两者之间,以树木隔开,母子达成协议。母亲将沙盘名字起名:“风雨同舟”,儿子命名为“两个世界”。在整个的沙游过程中,儿子需要成长的力量势不可挡,但是,母亲耐心陪伴的同时,也能坚持自己的需要。
 
  3.2.2 焦虑型
 
  观察组共8例,孩子为2位女孩、6位男孩;对照组没有这种模式的互动沙游。沙游特征:游戏过程中,母亲对于孩子摆放的沙具特别地关注,有的甚至忽略了丈夫所摆设的沙具。
 
  例如一对父母与13岁儿子的两轮家庭沙游。在游戏的过程中,孩子首先以界线画出了自己的地盘,父母孩子每人一角,都沉浸在自己的世界中,呈现的是一个相对“冷漠”的关系沙盘。在第二轮游戏时,父亲基本不动沙具,呈现消极状态,母亲则按照自己的感受移动沙具,而且呈现出焦虑、紧张情绪,她不断地让孩子失去了安全感(拿走屋子旁的大树),孩子竭力挽回自己的平衡感并坚守自己的阵营(包括坚守自己屋子旁的栅栏等),父亲对于母子之间的主动权的争取无动于衷。另一种典型的焦虑型母亲的亲子沙游中,母亲一直盯着儿子的沙具摆设,儿子摆一个,她就跟着儿子后面辅助一个沙具,比如儿子放一个大树,她会在旁边放一颗小树,儿子放一个栅栏,她会在旁加一个栅栏,父亲则对母子的互动模式显得无能为力;治疗师在旁能明显地感受到其中“一路追逃”的辛酸。一般这样的孩子,多会出现抑郁、强迫的症状。
 
  3.2.3不守规则型
 
  治疗组共4例,孩子都是男孩;对照组有2例。沙游特征:在沙游过程中,母亲皆为第一个不守规则的人,多表现为多拿同一类小沙具,且有“借口”(如一次拿数支小草,成为“一束”小草;其次,表现为以一些肢体或者言语的方式引起孩子的注意,或不遵守轮流摆放沙具的规则。
 
  例如一对父母和儿子一起完成的沙游:上小学一年级的男孩,因为ADHD他被学校勒令休学了,首次进入沙盘室,他没有动沙盘室众多的沙具,而是安静地诉说自己因为调皮捣蛋导致老师、同学排挤的“痛苦”。和父母一起做沙游的时候,母亲首先不守规则,孩子也跟着不守规则,父亲发现问题不能有力阻止,最后,因为母亲的不守规则导致合作不能顺利进行而父母自行停止,孩子一个人“独揽”游戏(主要打造图中沙丘的部分)。在这个家庭中,父亲患有抑郁症,对于孩子的内心需求感知总会“慢一拍”,母亲聪明能干,自述内心总是渴望冒险刺激,这个孩子基本符合了妈妈内心的儿童特征。在对照组的这样的沙盘中,母亲不守规则,往往孩子或者孩子的父亲会提醒母亲遵守规则,这样的家庭,母亲常是丈夫和孩子关注或照顾的对象。
 
  3.2.4依恋孩子型
 
  共3例,孩子均为跟随母亲生活的男孩子。一例孩子父母离异,两例父亲因病去世。沙游特征:在沙游过程中,相对于母亲,孩子更能理解母亲的需求并准确予以满足。
 
  如在沙游的过程中,一个9岁男孩男孩像个大人不但摆设自己的沙具,还帮妈妈摆设的情景增添沙具,如给妈妈这边添加任务、花草等。他一直和母亲同床睡觉,母亲说自己很怕黑。.单身母亲因为和孩子同命相怜,所以,对于孩子的内心的需求敏感度较父母健全的孩子的父母的敏感度要高,反之孩子亦对母亲的需求敏感性高,两者很容易建立不是很健全的依恋关系。如果母亲不能保持自己独立的个性,就有可能让没有长大的孩子,填补家庭男性的位置。与依恋性母子沙游对应的,是对照组的共生型母子沙游(5例)。
 
  如一对母子共生:儿子在对面,母亲在左侧摆放少量沙盘,因为情绪低落,不主动做治疗,儿子则根据母亲沙盘中的完美的美人鱼、天使等,在他完成自己左侧的的沙游后,帮妈妈先后不断地拿一些完美的沙具或者是丑陋的鬼怪等,询问妈妈是否可以放在她的领地,后来,还是在妈妈的选择下,帮妈妈放了海星、小狗、树等。沙画中表现为共生性母子关系:母女相对面而坐,9岁的女儿生活在一个童话的世界里,母亲内心也有浓浓的童话世界,一般这些孩子的父亲,多因工作或父母感情不好等原因,很少和孩子沟通、共处,对妻子的内心世界也关心不足,因而,妻子和孩子组成了“同一阵线”,思想和情感高度连接。
 
  另一共生型亲子沙游是孩子和母亲或者父亲一方或者两方的行为十分吻合,如在沙游过程中,父母和孩子都十分地小心翼翼或者夸张、随意、或者内心拒绝而很快结束沙游过程。如 一对照组家庭沙盘,孩子是个很“乖”的11岁男孩,常被别的孩子欺负。沙盘的左侧是父亲的一边,上侧是母亲的一边。此家庭中,父亲做事十分谨慎,包括在做沙游的过程中,沉浸在自己面前的一个自己打造的世外桃源,拿每一个沙具都特别认真。母亲在高高的草地在休闲,儿子和父母一样,在整个沙游过程中,小心翼翼,他只是时时地玩父亲摆放的沙具,在沙盘中放一些珠子、幸运瓶,在母亲的沙景中辅助一些沙具。在这样的互动中,孩子好像是父母的一部分了,父母以行为在潜意识中影响着孩子。在第二轮调整前,治疗师提高了孩子的自信后,他在沙盘的右侧,打造了一些温馨场景。
 
  3.2.5冷漠型
 
  共5例,其中四个孩子男孩,一个女孩子是留守儿童。男孩子中一个孩子的父亲去世,一个孩子的母亲与父亲离异后再婚。沙游特征:在沙游过程中,母亲孩子各自打造“自己的”领域内的沙画,沉浸于自己内在的世界里。另一种冷漠型的亲子沙盘,是作为“替代母亲”的孩子养育着,不能随时感知孩子的内心需求,而是按照自己的感知,来给予孩子自己认为的需要,在和孩子的互动中,因为感受不到孩子的内心需求而缺乏积极主动性。对照组没有这种类型的母子沙游过程。
 
  替代型母亲和孩子的沙盘:孩子在刚开始做沙盘的时候,要求和暂时抚养自己的母亲的妹妹和她一起做,但是,孩子的阿姨却难以行动,在孩子的督促下,在沙盘的上方(以孩子的位置为准)开设水域,阿姨行动缓慢而消极,孩子在开始摆设沙具的时候比较有序,但是在治疗时间快结束的时候,毫不犹豫地不停地拿沙具摆在沙盘中,包括一些超大的沙具压在小的沙具的上面,孩子的内心开始失衡。
 
  4.讨论
 
  4.1 国内外对于亲子关系的研究
 
  国内学者刘金华认为评定父母教养方式的维度有两个:控制(对孩子是否提出成熟的要求)和爱(即是否关心、信任和理解孩子),根据这两个维度把父母的教养方式分成四种类型
 
26例儿童多动症患儿亲子沙盘游戏分型初探
 
  其中,权威型父母,对儿童的态度积极肯定,热情对待,尊重、鼓励孩子,对孩子的要求也明确,赏罚分明,对孩子个性的发展有积极的影响,是最好的教养方式。在入组的所有ADHD患儿的亲子沙游中,没有这样的亲子模式呈现,焦虑型母亲有着不理性的专制和不成熟的爱,不守规则和依恋型的母亲,需待自我的成长,冷漠型的亲子关系,是最为严重的信号。而20例正常对照组中,6例孩子的父亲参与,8例对孩子有温暖的关注,10例孩子的母亲在沙游过程中会耐心配合孩子的节奏,并且母亲会坚持一定的规则,和以上分型中权威型母子关系相似;并且在对照组中,如果父亲或者母亲有一方出现ADHD组的互动模式,另一方则能和孩子建立比较好的互动模式。根据对照组的亲子沙游,可以将其分类为:温暖关注型(包括孩子被父亲温暖关注共8例)、母子共生型(母亲能感知或者进入孩子的内心情感,共5例,其中一例母亲有心理困难时,孩子能主动帮助1例)、母子陪伴型(母亲对孩子的世界不干预但关注10例),对照组同时具有攻击型、不守规则型,但是,和治疗组有着实质性的区别。
 
  4.2 孩子的心理成长,关系着社会的未来、人类的命运
 
  对于亲子关系的沙盘游戏分型和意义的探讨,有助于沙游治疗师在临床治疗中及时做好家庭关系的调整,以利于孩子心理成长的迅速进行。目前,在沙盘游戏治疗过程中,还没有亲子关系沙盘游戏的总结报告。本文根据26例ADHD患儿以及20组非ADHD患儿的沙盘游戏治疗中总结患儿与母亲(或加父亲)的沙游互动模式,以及结合现实生活中的父母和孩子的关系,总结了患ADHD 儿童五种类型的亲子关系,同时,对于对照组的亲子沙游做了简单的初探,发现两组亲子沙游有相似而实质不同的模式以及明显的不同模式,提示了沙游亲子游戏在治疗中的意义。ADHD亲子关系这五种类型是否包含了所有患ADHD 儿童家庭亲子关系的内在动力,还需要更大的标本和求证。
 
  4.3相对于观察组,治疗组的家庭互动氛围比较轻松,父亲参与的人数较前者多,相对于母亲,父亲更能对孩子宽容和理解。
 
  5总结
 
  5.1亲子沙游的意义
 
  沙盘游戏疗法主要是使用沙、沙盘,以及一些人或物的缩微模型来进行心理治疗与心理辅导的一种有效的方法。它强调创造过程本身自发和自动的特点;当人们接触到沙盘里的沙子的时候,意识和潜意识开始衔接,内心受阻的能量开始流畅和转化。沙游从儿童的心理治疗开始到成年人的心理治疗,以其能迅速而自然地呈现人们潜意识的世界也被心理学家们所接受和采用。
 
  关于在儿童、青少年成长过程中亲子关系对于他们行为、情绪、认知的影响,一直以来,心理学家或者社会学家们多从意识层面的现象来观察总结,比如:应用依恋量表、父母教育方式量表、心理分离量表、亲子关系诊断测验等从不同的维度,向人们展示了在儿童青少年社会化过程中不可忽视的亲子关系的影响因素。Patterson等的研究表明:不良的教养态度和行为与儿童的反社会行为有着因果关系,家长不良的教养态度和行为是儿童发生问题行为的决定性因素。Mackinnon-Kewis等人认为,不良的父母教养行为从以下两方面影响儿童的攻击、反抗行为:一是强迫,父母和孩子互相强迫对方停止不恰当的行为,通过负强化实际保持了这些行为;二是不良的监视,父母对儿童的行踪、交友以及活动的不具爱心或不恰当的监视,从而引起儿童对他人的不信任和敌意,强化了儿童的攻击、反抗行为。刘文俐等对青少年边缘型人格障碍倾向的早期家庭相关因素分析显示:情感虐待、对母亲愤怒、母亲角色倒置、父亲控制因子对青少年边缘型人格障碍倾向有显著的预测作用。于宏华等发现早期不良成长经历,如父母不恰当的养育方式、儿童期受虐待、不安全的亲子依恋关系等,均为可能是边缘型人格障碍的致病因素。Symonds在研究中发现:被父母接受的孩子,一般都表现出社会所需要的行为,如情绪稳定、爱好广泛、有同情心等;被父母拒绝的孩子大都情绪不稳定、冷漠、倔强而逆反。心理分离是青少年时期的重要发展任务,是他们功能独立、情感独立、冲突和态度独立的基础。吕琼玲通过心理量表发现:不安型、溺爱型、消极拒绝型的亲子关系是影响单亲家庭中学生心理分离最为重要的因素。这些宏观的观察结果,证明了亲子关系对于儿童青少年心理成长的影响,但是,沙盘游戏的呈现,将深藏在父母内心和孩子之间的互动模式栩栩如生地呈现,特别是对于已经影响了其社会功能的多动症儿童、青少年来说,潜意识中的暗流浮现,可以更好地惊醒如在催眠中的父母和孩子。
 
  5.2 ADHD患儿亲子沙游中的母亲
 
  沙游沙盘中呈现的是母亲与孩子之间的互动模式,有助于治疗师和母亲更加地了解母亲的潜意识内容:被攻击型的母亲,多数有童年创伤;焦虑型的母亲们因为自身价值的未体现,而将希望寄托在孩子的出人头地上,所以,对待孩子“紧跟不放”;不守规则型的母亲,内心渴望不守约束或成长过程中一直处于不稳定状态;依恋型为主的单亲孩子的母亲或伴有不作为的父亲,母亲和孩子处于“相依为命”的状态,影响了孩子的心理分离;冷漠型的母亲,多数有心理创伤或者目前处于心理障碍状态。亲子沙盘,将母亲与孩子的潜在关系充分呈现:孩子会成为什么样的孩子,是父母、特别是母亲一手造就,正如美国学者斯特娜夫人说的:“人类的命运操纵在母亲的手里”。
 
  5.3 ADHD患儿亲子沙游中的父亲
 
  古传华、陈会昌通过历史测量学对中国近现代社会创造性人物早期的家庭环境与父母教养方式考察显示,在社会创造性人物的早期成长过长中,“严父慈母”这一传统的家庭教养模式总体上占主要地位。而青少年对于母亲的角色也存在着刻板的印象,母亲应该比较感情、温柔、谦和,而父亲应该果断、独立、自信、有威严、严厉。所以,当母亲违背这个角色、对孩子的要求严厉拒绝,对于孩子做事横加干涉、或者当孩子犯错误时惩罚过于严厉,则不利于子女的发展,容易使孩子感到被否认与贬低,从而降低自我评价。这样的孩子有可能社会适应不良、缺乏自信心、自暴自弃,从而有攻击性行为。在中国的传统文化背景中下父亲是作为权利和权威的象征。青少年期是个倡导独立、强调自尊的时期,当父亲以情感温暖、理解来对待青少年是,会给予青少年以独立的、受尊重的感觉,从而对其认知发展、社会化以及人格的形成有好的影响,促使性格的平衡发展,适应性强。早在19世纪末,弗洛伊德就注意到了不同的教养方式对孩子的影响,他对父母的角色做了简单的划分:父亲负责提供规则和纪律,母亲负责提供爱和温暖。而美国学者弗洛姆也指出:在孩子8岁之前,和他比较亲密的是母亲,母亲在这个阶段的任务是给予孩子活下去的愿望和美好;而在孩子8岁之后,则需要父亲带着孩子走向世界,这时候的母亲不但要允许,还要促成自己与孩子的分离。由此看来,人类下一代的成长,关键在于母亲。同时,在现阶段的中国国内,由于体制改革带给人们的冲击和压力,使得很多的父亲常常游离于家庭之外,面对有心理问题的孩子的治疗,引导父亲角色的回归同等重要。26位患儿中,有3个孩子的父亲在外地工作,2个孩子的父亲和母亲分居,3个孩子的父亲病故,约占这些孩子的1/3。在孩子的治疗过程中,仅有9位孩子的父亲曾经陪伴过孩子来做治疗,其中5位父亲性格内向,和孩子母亲外向、言语相对较多对比明显。游戏过程中,呈现的母亲对于孩子的影响显而易见:孩子以父母可能没有觉察的方式,向母亲所希望的方向发展。父亲的缺失、父亲的不作为,将给孩子造成难以估量的影响。
 
  注:为保护患者隐私,文中沙盘图像做省略处理。
 
  (文/党亚梅 | 来源/好大夫在线)

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