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成年人非正常死亡的原因

责任编辑:tspsy-念暖发布于2024-02-27 21:39 浏览次

　　心理导读：自21世纪初以来，有关健康的社会决定因素的研究显著增加，以阐明个人层面变量以外的因素的作用。在这项队列研究中，10 至 11 岁时的邻里贫困是与非自然死亡相关的唯一重要、独立、可改变的因素。为了在减少健康差异方面取得长期成果，应优先考虑针对儿童时期邻里集中贫困的问题开展工作。 ---www.tspsy.com

成年人非正常死亡的原因

　　一、研究要点

　　1、问题

　　在以城市人口为基础的队列研究中，哪些童年因素与人到中年时死于非自然原因（意外伤害、自杀和他杀）有关？

　　2、研究结果

　　在这项有 2180 名参与者的队列研究中，10.2% 的男性参与者在 41 岁时死亡。在排除了其个人、家庭和邻里因素后，只有男性在10 至 11 岁时的邻里关系和贫困因素与非自然死亡有显著关联。

　　3、意义

　　这些研究结果表明，要想在减少健康差异方面取得长期成果，针对儿童时期邻里集中贫困的努力应成为国家的优先事项。

　　二、内容摘要

　　1、重要性

　　美国人的预期寿命正在缩短。如果国家不努力解决各种因素，支持针对贫民区儿童的政策和计划，预期寿命很可能会继续下降，而与非自然死亡相关的成本和痛苦将会增加。

　　2、目标

　　找出哪些儿童时期的因素与整个成年期的非正常死亡有关。

　　3、设计、地点和参与者

　　在这项队列研究中，有关童年特征的纵向数据来自马里兰州巴尔的摩市公立学校实施的一项分组随机干预试验（基线为 1985-1986 年；所有在 6 岁时进入一年级的学生都被选中参与试验）。通过国家死亡索引检索，对参与者进行了跟踪调查，直至 2020 年 12 月 31 日，直至他们步入中年。数据分析于 2023 年 2 月至 5 月进行。

　　4、暴露因素

　　暴露因素包括个人因素（即社会人口学特征、教师报告的攻击行为、自我报告的抑郁、焦虑、早期酒精和大麻使用以及攻击性暴力行为）、家庭和同伴因素（即家庭结构和教育水平、异常同伴关系和父母监督）以及邻里因素（即邻里攻击率和公共援助）。

　　5、主要结果和测量指标

　　主要结果是非自然死亡，定义为意外伤害、自杀和他杀导致的死亡。通过国家死亡索引搜索，确定了 41 至 42 岁死亡的参与者和死亡原因。采用多变量考克斯比例危险模型来确定暴露是否与未来非自然死亡有独立关联。

　　6、结果

　　最初的试验包括 2311 名儿童，目前已有 2180 名参与者的纵向数据（一年级时的年龄中位数[IQR]为 6.3 [6.0-6.5] 岁；1090 名女性[50.0%]；1461 名黑人[67.0%]；1168 名在一年级时享受免费或减价午餐[53.6%]）。共有 111 名男性参与者（10.2%）和 29 名女性参与者（2.7%）死亡；在死亡者中，96 名男性参与者（86.5%）和 14 名女性参与者（48.3%）死于非自然原因。有两个因素仍与非自然死亡有明显关联：女性性别与风险降低有关（危险比为 0.13；95% CI，0.08-0.22），而邻里公共援助与风险增加有关（危险比为 1.89；95% CI，1.09-3.30）。

　　7、结论和相关性

　　在这项基于城市人口的队列研究中，没有发现个人（如抑郁或焦虑和药物使用）或家庭（如家庭教育水平）层面的可改变的死亡风险因素。然而，幼儿时期邻里的贫困程度与成年早期非自然死亡有显著关联，这表明需要制定经济政策来促进与过早死亡相关的健康公平。

　　三、研究过程

　　吸毒过量、他杀、自杀和机动车死亡占 2014 年至 2021 年预期寿命下降的 31%。意外伤害、自杀和他杀统称为非自然死亡，在 2001 年至 2021 年期间仍是 15 岁至 34 岁人群的三大主要死因，尽管目前采取了预防策略，但是2019 年，美国非正常死亡造成的总成本为 4.2 万亿美元。从生命历程——社会领域的角度来看，将童年时期的各种因素（如家庭、同伴和邻里）纳入其中，对于阐明早期预防目标至关重要。

　　有关非正常死亡相关因素的现有文献在方法论上存在局限性，例如侧重于高风险人群，而这限制了研究的普遍性；横断面研究和回顾性研究容易产生回忆偏差。虽然童年是终身健康的重要发育期，但许多病因学和干预研究关注的是死亡更近的下游风险因素。从 2018 年到 2021 年，10 至 24 岁黑人的自杀率增加了 37%，高于任何其他种族或族裔群体。尽管有证据表明杀人、自杀和用药过量存在共同的风险因素，但研究往往侧重于特定类型的非正常死亡。

　　Friedman 等人的前瞻性队列进行了跟踪研究，研究对象主要是在加利福尼亚长大的白人天才儿童，研究发现，儿童时期的自觉性和社会依赖性与长寿有关。Loeber 等人在匹兹堡青年研究中研究了与杀人死亡有关的因素，发现早期行为问题、大家庭规模和家庭关系问题与杀人有关。一项针对芬兰出生队列的前瞻性研究发现，在控制了精神病诊断和父母社会阶层之后，父母离异的年轻男性参与者更有可能死于意外伤害或自杀。

　　鉴于越来越多的证据表明，健康结果在很大程度上受健康的社会决定因素影响。当前文献的一个主要局限是缺乏对邻里关系和环境影响因素的关注，也缺乏对黑人的纳入。在本研究中，我们对一个城市的儿童队列进行了纵向跟踪，该城市历史上存在种族隔离，缺乏对黑人社区的投资，从而影响了黑人居民的贫困集中程度和机会。本研究的目的是利用社会生态学和生命历程框架找出可改变的儿童非正常死亡风险因素，包括多个生命阶段（童年中期、晚期和青春期）的个人、微观系统（家庭和同伴）和中观系统（邻里）的因素。

　　四、研究方法

　　这项队列研究的数据来自于一项分组随机预防试验，该试验在马里兰州巴尔的摩市东部 5 个不同城区的 19 所公立学校进行，这些学校的社会人口因素和种族隔离程度各不相同。1985至1986学年（1196名学生）和1986至1987学年（1115名学生）进入一年级的两批儿童中的所有学生被随机分配到 "良好行为游戏、掌握学习 "干预或标准教室环境（对照条件）中，接受为期两年的干预。在一至九年级进行了儿童和青少年评估。130名青少年的基线或儿童期评估结果缺失，1名儿童因出生日期信息缺失而被排除在外。在青年时期，75% 的样本参加了后续访谈（20-21 岁）。死亡数据来源于截至 2020 年 12 月 31 日的国家死亡指数（NDI），该指数可将研究参与者的数据与 50 个州的生命统计数据联系起来。以下标识符与 NDI 进行了链接：姓、名、性别、出生日期和社会保障号。NDI 为每个提交的人提供了多个潜在的死亡匹配信息，并创建了一个信息质量排名表，使我们能够根据质量限制匹配信息。

　　研究方案获得了约翰霍普金斯大学机构审查委员会的批准。家长为数据收集提供了书面知情同意书。青少年口头同意；成年后，他们提供书面同意书。本研究遵循《加强流行病学观察性研究报告》（STROBE）报告指南。

　　（一）个体因素

　　1、儿童早期

　　社会人口统计数据（从一年级秋季的学校档案中收集）包括性别、种族（黑人或所有其他种族）以及免费或减免午餐情况。纳入种族数据是为了描述人群的人口统计学特征；由于黑人在样本中占大多数，我们将其作为一个群体，并合并了其他样本。教师评定的攻击性行为是在一年级秋季使用 "教师观察课堂适应情况-修订版"（Teacher Observation of Classroom Adaptation-Revised）进行评估的。攻击性-破坏性子结构包括 10 个项目，评分从 1 分（几乎从不）到 6 分（几乎总是）不等：违反规则、破坏东西、伤害他人、伤害财产、打架、对他人大喊大叫、撒谎、固执己见、捉弄他人和抢夺他人财产。得分在前四分之一的儿童被认为具有高度攻击性和破坏性。

　　抑郁是通过儿童自我报告的儿童抑郁量表进行评估的，焦虑则是在一年级秋季使用修订的儿童焦虑表现量表进行评估的。修订版儿童明显焦虑量表包含 37 个 "是 "或 "否 "项目，用于评估儿童的焦虑情绪或行为。每个量表的项目均为总和，抑郁症状和焦虑症状均高于中位数的儿童被归类为高度抑郁或焦虑，这与之前的研究结果一致。

　　2、儿童后期和青春期

　　对 9 至 14 岁的青少年进行了吸毒报告评估。青少年被问及是否曾经使用过酒精、大麻、快克、可卡因或吸食过任何药物，如果曾经使用过，则被问及首次使用的年龄。由于快克、可卡因和吸入剂的使用率较低，我们创建了一个三类变量来表示早期使用药物的情况（15 岁之前）：未使用、既未使用酒精也未使用大麻、既未使用酒精也未使用大麻。

　　对成年早期（20-23 岁）终生遭受攻击性暴力（强奸、性攻击、枪击或刺伤、抢劫或用武器威胁、囚禁、折磨或绑架以及毒打）的情况进行了回顾性评估。参与者被要求报告每类创伤事件的发生年龄和频率。

　　（二）家庭和同伴（微观系统）因素

　　1、幼儿期

　　在三年级的一次访谈中，家长报告了家庭结构和家庭中最高的教育水平。家庭结构的特征是家中有 1 名成人与 2 名或更多成人。教育水平分为非高中毕业与高中毕业或以上。

　　2、儿童后期和青春期

　　在五年级，偏差同伴关系（定义为与偏差和使用药物的同伴形成依恋关系）是通过改编自同伴行为量表（Peer Behavior Scale）的 5 个标准化访谈问题来测量的，而父母监督（定义为父母对孩子行踪、活动和适应情况的跟踪则是通过改编自父母监督量表（Parental Monitoring Scale）的 10 个标准化问题来测量的。孩子们表示他们的同伴从事偏差行为（如使用药物和反社会活动）的频率，以及父母或监护人的监督程度。这两项测量的总分是通过将回答相加得出的。总分越高，表示与同伴的关系越离经叛道，父母的监督越多。

　　3、儿童后期和青少年时期的邻里（中系统）因素

　　根据 1990 年美国人口普查数据测算的邻里严重伤害率和公共援助率，用于描述参与者年龄约为 10 至 11 岁（5 年级或 6 年级）时的邻里环境。由于数据按人口普查区内人数加权后比例较小，原始数据通过取 arcsine 平方根进行转换，然后乘以 10。干预设计状态（对照组与干预组）和队列（1 或 2）也包括在内。

　　死因来自于国家死亡信息数据库，如果无法获得，则获取死亡证明。根据死亡证明和/或《国际疾病分类》第九版或《国际疾病和相关健康问题统计分类》第十版（ICD-10）代码上的内容，按照死亡方式分类——自然死亡、意外伤害死亡、自杀死亡、他杀死亡或未确定死亡。在本研究中，由于死亡证明书上的注释显示为麻醉品中毒，但没有自杀意图的明确证据（15 例死亡），因此所有未确定的死亡都被归类为非自然死亡；但是，有两例未确定的死亡被重新归类为自杀死亡，分别描述为 "当事人被火车碾压 "和 "头部中枪"。

　　五、统计分析

　　数据分析于 2023 年 2 月至 5 月进行。协变量的缺失数据从 3% 到 47%（中位数为 23%）不等，在 R 统计软件 3.4.3 版（R 统计计算项目）中，使用链式方程多重估算法和软件包对最终分析样本中的所有协变量同时进行多重估算。按照 White 等人的建议，将每个缺失值的协变量作为所有其他变量的函数，加上事件指标和估计累积危害进行建模。共生成了 10 个估算数据集。

　　首先对所有相关协变量进行独立分析。检查 Kaplan-Meier 曲线，计算对数秩检验，评估比例危险假设，检查残差图，并运行单变量 Cox 比例危险模型来估计死亡的相对危险度。对于所有协变量，均运行了与时间交互作用的模型，以评估是否应纳入交互作用以考虑非比例危险。儿童在大约 6 岁时即一年级秋季进入分析。稳健 SE 在学校-年级-班级水平上进行聚类。死亡的参与者在其死亡日期退出分析，自然死亡或死因不明（失踪）的参与者将被剔除。此外，4 名在 10 岁前死亡的参与者在死亡日期被剔除，他们都是因意外伤害而死亡。存活参与者的剔除时间为最后一次访谈的年龄或 NDI 死亡确认日期（2020 年 12 月 31 日）。NDI 死亡确认时的年龄中位数（IQR）为 41.0（40.5-41.6）岁。

　　然后按照以下顺序运行多变量模型：将所有个人层面的因素作为协变量，然后加入家庭和同伴因素，最后加入邻里层面的因素，最后得出完整的最终模型。所有分析均使用 Stata 统计软件第 14 版（StataCorp）进行，并使用mi和st命令套件处理多重估算的生存数据。统计显著性以P< .05 为标准，所有假设检验均为双侧检验。

　　六、研究结果

　　共有 2180 名参与者（1090 名女性[50.0%]；1461 名黑人[67.0%]；1168 名在一年级秋季接受免费或减免午餐[53.6%]）（数据未显示）被纳入分析。一年级学生的年龄中位数（IQR）为 6.3（6.0-6.5）岁。截至 2020 年 12 月 31 日，2180 名参与者中共有 140 人（6.4%）死亡，其中 110 人（78.6%）死于非自然原因，包括 64 起凶杀（45.7%）、25 起意外伤害（17.9%）、15 起意图不明的毒品相关事件（10.7%）和 6 起自杀（4.3%）。有两例死亡原因不明。死亡年龄的中位数（IQR）为 27.7（21.9-34.0）岁，因死亡原因而异。自然死亡（中位数[IQR]死亡年龄为 32.0 [26.4-35.4] 岁）和阿片类药物相关死亡（中位数[IQR]死亡年龄为 31.7 [22.7-38.4] 岁）比意外伤害死亡（中位数[IQR]死亡年龄为 23.5 [16.6-30.3] 岁）晚 10 年。 5[16.6-30.3]岁）、自杀（死亡年龄中位数[IQR]为24.1[18.6-33.6]岁）和他杀（死亡年龄中位数[IQR]为26.7[22.2-31.9]岁）晚10年。性别、免费或减免午餐情况以及曾经遭受过暴力侵害与死因有显著关联。男性参与者的死亡概率明显高于女性参与者（111 名男性参与者 [10.2%] vs 29 名女性参与者 [2.7%]；χ21= 51.3；P< .001），尤其是死于非自然原因（96 名男性参与者 [86.5%] vs 14 名女性参与者 [48.3%]；χ21= 16.1；P< .001）。男性参与者中最常见的死因是他杀（61 名参与者 [55.0%]），女性参与者中最常见的死因是自然死亡（13 名参与者 [44.8%]）。意外伤害是女性参与者最常见的非自然死亡原因（7 人 [24.1%]）。与其他种族的参与者相比，黑人参与者更有可能死于凶杀（60 名参与者 [93.8%] 对 4 名参与者 [6.3%]），而与黑人参与者相比，其他种族的参与者更有可能死于阿片类药物过量（11 名参与者 [73.3%] 对 4 名参与者 [26.7%]）。有资格享受免费或减免午餐的人更有可能死于自杀或他杀，而死于意外伤害或阿片类药物过量的可能性较小。那些遭受暴力侵害的人仅死于他杀或阿片类药物。在家庭和同伴因素中，家庭结构是唯一一个与死因显著相关的变量，与有两个或两个以上成年人的家庭相比，单亲家庭中的人更有可能死于他杀。最后，两个邻里特征（严重袭击和公共援助）都与总死亡率和特定死因死亡率明显相关。

　　在单变量模型中，免费或减量午餐状况、高攻击性、单亲家庭结构、邻里严重攻击和公共援助率与非自然死亡的危险显著增加有关。黑人种族、经历过攻击性暴力以及偏差的同伴关系并不会明显增加非正常死亡的风险。女性与非自然死亡风险的显著降低有关，但拥有高中或更高家庭教育程度则无关。然而，在对个人因素进行调整后，女性是唯一重要的保护因素。高攻击性和家庭结构不再与死亡风险相关。在模型中加入家庭和同伴因素后，免费或减价午餐状况不再是一个重要因素。在最终模型中，女性仍然是唯一一个与死亡风险降低显著相关的因素（危险比，0.13；95% CI，0.08-0.22），而邻里层面的公共援助是唯一一个与死亡风险增加显著相关的因素（危险比，1.89；95% CI，1.09-3.30）。

　　七、讨论

　　在这项队列研究中，10.2%的男性参与者在 41 岁之前死亡。男性参与者和女性参与者死于自然原因的人数相近，但男性参与者死于非自然原因（尤其是凶杀）的可能性要高得多。有几个个人、家庭和邻里因素与非自然死亡有关，但在控制了其他因素后，只有男性性别和人口普查区级贫困集中度与非自然死亡仍有显著关联。我们发现，女性性别对非自然死亡具有保护作用，这与全国死亡率数据一致。在美国，2021 年与可预防伤害相关的死亡人数为 224 935 人，其中男性占 67%。我们的研究结果表明，与非自然死亡独立相关的是社会人口和社区变量，而非可改变的个人层面因素（如行为），这与之前的一项研究一致，但确定与死亡相关的儿童因素的纵向研究并不多见。

　　目前的研究有几个优点。首先，它的纵向设计允许对时间性进行调查，因为我们对两组个体进行了大约 35 年的跟踪调查（从 6 岁到 41 岁）。这一点在研究自杀或他杀等结果时尤为重要，因为在这些结果中，通过使用死后的代理回忆，回忆偏差会严重影响推断结果。第三，样本来自城市地区，主要包括黑人，这是一个非自然死亡风险较高的人群。

　　我们的研究结果为不太传统的预防方法提供了适度的支持。正如 Rockett 及其同事所指出的，美国目前的预防措施强调下游方法，如识别和治疗处于危机中的人；然而，如果国家不同时努力解决上游因素和不公平问题，包括针对生活在高度集中的贫困儿童的政策和计划（如提高联邦最低工资和所得税抵免），预期寿命可能会继续下降，而与非自然死亡相关的成本和痛苦将增加。鉴于与非自然死亡相关的巨大成本和痛苦，各州应制定政策来解决儿童贫困问题，马里兰州已经采取了类似措施。除加强经济支持外，促进联系、传授应对和解决问题的技能也显示出在暴力和伤害领域的交叉效益。各州应实施以证据为基础的政策，这些政策被证明可减少与枪支有关的自杀、事故和凶杀，如购买许可法、极端风险保护令和防止儿童接触枪支法。

　　八、局限与优势

　　我们的研究结果存在一些局限性。特定死因（如自杀）的罕见发生阻碍了按特定死因对因素的研究。通过 NDI 进行的死亡确认并不完美，匹配的确定性可能会有差异。由于母研究的设计并不以死亡率为重点，因此一些重要的构建因素没有得到评估。我们的研究结果可能不适用于所有生命阶段、环境或人群。此外，这些因素是在单一时间点测量的，但大多数因素会随着时间的推移而发生变化（例如，家庭搬迁、家庭结构和邻里特征会发生变化）。此外，我们对构建因素含义的理解也可能会随着时间的推移而改变（例如，教师对学生攻击行为的报告可能会受到文化偏见的影响）。

　　尽管存在这些局限性，但我们的研究利用了前瞻性队列数据，这在研究非正常死亡时非常重要。正如 Loeber 等人所指出的，大多数凶杀案研究都是基于凶杀案发生后收集的信息。纵向研究对于提供死亡前数年或数十年的信息非常重要，因为这已经过了青春期晚期至成年早期的杀人风险高峰期。

　　我们的研究从中位数年龄为 6 岁的儿童时期就开始收集多信息前瞻性数据，以阐明早期生活经历对日后非正常死亡的影响。客观死亡确认不受随访损失的影响。此外，死亡确认发生在参与者 40 多岁时，因此超过了大多数非正常死亡原因的最高风险期。此外，我们的样本中大多数是黑人，这也是我们的优势所在。

　　自 21 世纪初以来，有关健康的社会决定因素的研究显著增加，以阐明个人层面变量以外的因素的作用。在这项队列研究中，10 至 11 岁时的邻里贫困是与非自然死亡相关的唯一重要、独立、可改变的因素。为了在减少健康差异方面取得长期成果，应优先考虑针对儿童时期邻里集中贫困的问题开展工作。

　　（作者/Kimberly B.Roth | 编译/tspsy-欣欣 | 来源/心灵花园）

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