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《精神疾病诊断与统计手册》的有效性

责任编辑:tspsy-念暖发布于2020-01-19 14:40 浏览次

　　心理导读：对任何一种人格障碍进行诊断，临床医师必须确定该来访者一生都表现出某种具体的行为机能障碍。除非临床医师了解来访者的一生，否则他必须依赖来访者家属提供其病史的相关信息，不同的信息来源可能提供了对来访者机能非常不同的描述。 ---www.tspsy.com

　　心理疾病的诊断只是一个标签，用于标识倾向于同时出现的一组症状。这样的一组症状叫做综合症（syndrome）。心理障碍的医学模式将综合症看做某种潜在的生物性障碍的可观察的症状表现。因此，如果你的症状符合精神分裂症的综合症，你就会被认为患有叫做精神分裂症的生物性障碍。然而，没有可靠的生物测验可以检测心理障碍。因此，不可能使用生物测验来核实某人是否患有精神分裂症。

　　因此，我们只能对人们进行观察，并识别那些在他们身上同时出现的典型症状，然后把那些同时出现的症状叫做综合症。识别自然出现的综合症并非易事。典型情况下，综合症由几个症状组成，但是，不同的人表现出的症状程度各不相同。回想上次你感到悲伤或失落时的情景。你是否同时也感觉疲乏，而且有睡眠问题呢？你每次情绪低落时都会感到疲倦并难以入睡吗？还是偶尔如此？你认识的人是否都会在情绪低落时感到疲倦而且难以入睡呢？或者他们有些人只是没有食欲，也无法集中注意力呢？因此，综合症并不是指所有人都会表现出来的一组症状。相反，综合症是倾向于同时出现在个体身上的一组症状。两个综合症之间还可能存在症状的重叠。

　　几个世纪以来，人们一直致力于把错综复杂的心理症状整理编排成一组有限的综合症。这样的一组综合症，以及确定个体症状是否属于综合症症状的原则就形成了一个分类系统。最早的心理症状分类系统之一是由希波克拉底（HⅠppocrates）在公元前四世纪提出来的。

　　希波克拉底把心理障碍分为躁狂症（异常的兴奋状态）、忧郁症（异常的抑郁状态）、偏执狂和癫痫症。现代分类系统分类的心理症状数量远远超出了希波克拉底。我们现在集中讨论在美国使用最广泛的分类系统。

　　50多年来，美国使用的心理障碍诊断手册一直都是由美国精神病协会制定的精神疾病诊断与统计手册（DSM）。DSM的初版发行于1952年，概述了当时精神病学界公认的心理障碍的诊断标准。由于受精神分析理论影响，对诊断标准的描述有些模糊不清。例如，对焦虑神经官能症（anxⅠetyneurosⅠs）的诊断可以从大量具体行为与情绪症状中得到证实。诊断的关键在于临床医师是否推断出导致来访者产生焦虑的无意识冲突。1968年发行的DSM-Ⅱ增加了一些新的障碍，这些新障碍是在第一版发行后被识别出来的，除此之外并没有多大变化。

　　在DSM和DSM-Ⅰ中，由于对障碍的描述极其抽象和理论化，诊断的信度很低。例如，一项研究表明，四位有经验的临床医师都使用DSM第一版来对153位病人进行诊断，能达成一致的诊断结果只有54%（Becketal 1962）。最终，精神病学家和心理学家呼吁采用更可靠的、新的精神疾病诊断系统。针对DSM和DSM-Ⅱ的信度问题，美国心理学会于1980年发行了DSM第三版（DSM-）。之后又于1987年发行了第三版的修订版（DSM-ⅢR）。第四版（DSM-Ⅳ）最早发行于1994年，又于2000年进行了修订。在这些新的版本中，发展者们不断用具体准确的障碍标准来取代模糊的描述。这些标准规定人们必须表现出什么样的行为或者报告什么样的经历或感受，才能得出诊断。发展者在列举各障碍标准时，尽可能做到非理论化和描述性。如DSM-Ⅳ中关于惊恐障碍的诊断标准就是一个很好的例子。你会发现，一个人必须具备13种可能症状中的4种，才能被诊断为惊恐障碍患者，从而反映出并不是所有的惊恐障碍症状都会出现在患病个体身上。还有两个因素可以区分D-Ⅲ、DSM-ⅢR、DSM-Ⅳ与DSM、DSM-Ⅱ的差别。首先，新版本明确规定了症状表现的时间长短必须达到什么程度才能给予诊断。第二，大多数障碍标准要求症状干扰了个体的职业或社会机能才能给予诊断。强调症状的时间长度与严重程度反映了心理学家与精神病学家达成的共同意见：应该根据行为影响个体活动能力和安康感的程度来定义心理变态。DSM-Ⅰ以及随后的修订版同样包括这些信息如何对某一障碍和相关障碍进行鉴别诊断，以及每种障碍的病症持续期与流行率。病症持续期（course）指某一障碍典型的持续时间，以及目前发作结束后将来复发的可能性。

　　障碍的流行率（preⅤalence）指特定期间患该障碍的人数。

　　点流行率（poⅠntpreⅤalence）指某个给定时间点上的患病人数。

　　终身流行率（lⅠfetⅠmepreⅤalence）指在生命中某些时候患此种障碍的总人数。

　　因此，如果焦虑障碍的点流行率是8%，而终身流行率为20%，就意味着占总人口8%的人在某一时刻患有焦虑障碍，占总人口20%的人会在一生中的某个时候患上焦虑障碍。典型情况下，某一障碍的终身流行率要高于点流行率，因为障碍的发展是波动的，一生中的某个时候可能患上某障碍的人在具体的某一点上不一定会患该障碍。

　　发病率（ⅠncⅠdence）指某一特定期间新增的发病案例数。某障碍的年发病率指一年之内新增的患者人数。虽然使用了明确的障碍诊断标准，但是DSM-与DSM-ⅡR中所列诊断的信度还是令人失望。一般情况下，有经验的临床医师只有70%的情况能够达成统一的诊断（KⅠrk&KutchⅠns，1992）。有些诊断，尤其是人格障碍诊断的信度还要低得多。效度低下是很多因素造成的。尽管DSM-m与DSM-ⅡR的发展者们努力使每个障碍的标准清晰明了，但是还是有很多标准显得模糊不清，需要临床医师对来访者的症状进行推断，或者依赖来访者的自我报告。例如，心境障碍与焦虑障碍的多数症状都属于主观感受（如忧伤、害怕、绝望等）；只有来访者本人才能说明他们是否有那些症状，以及症状的严重性。

　　要对任何一种人格障碍进行诊断，临床医师必须确定该来访者一生都表现出某种具体的行为机能障碍。除非临床医师了解来访者的一生，否则他必须依赖来访者家属提供其病史的相关信息，不同的信息来源可能提供了对来访者机能非常不同的描述。为了提高DSM-Ⅳ中诊断的信度，制定DSM-Ⅳ的专家组进行了大量的实地测验，将准备包括在DSM-Ⅳ中的绝大部分诊断标准在临床与研究环境中进行测验。实地测验可以确定诊断标准是否能够可靠地被运用，以及它们是否符合来访者的感受。结果表明，虽然DSM-Ⅳ并不绝对可靠，但它比以前的任何版本的信度都高（Brownetal，2001）。

　　（编辑：tspsy-沐沐 | 来源：变态人格障碍治疗手册）

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