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心理咨询师怎样治疗分裂型人格障碍

责任编辑:tspsy-念暖  发布于2021-03-06 12:19   浏览次  
  心理导读:随着治疗的进行,克拉拉的焦虑显著减少,对“别人故意整我”的信念的确信度也大幅降低。她可以容忍收容所里的其他人,而且能参加大部分的周末聚会了。在治疗快结束时,她获得了居住安置,很快搬进了一所大型复合建筑的单人公寓中。刚进去时,她的焦虑体验升高了,“别人在算计我”的信念也增强了。但治疗师和克拉拉一起合作,对她的情绪反应进行概念化,对“想从新家逃跑”的愿望加以管理。   ---www.tspsy.com
 
心理咨询师怎样治疗分裂型人格障碍

心理咨询师怎样治疗分裂型人格障碍
 
  分裂型人格障碍(Schizotypal Personality Disorder,缩写为StPD)的主要特征是,患者对亲密关系感到极度不适,而且建立关系的能力低下,同时伴有认知或知觉歪曲以及行为方面的古怪。他们常有亚临床的精神病性症状(subclinical psychotic symptoms)或体验,如猜疑、相信人们在谈论他们或想要伤害他们等。他们也缺乏友谊,在社交场合感到焦虑并且可能表现出古怪的行为方式。
 
  一、案例描述
 
  克拉拉在收容所断断续续居住了多年,收容所注意到她的异常,转介她尽早接受干预服务(克拉拉当时32岁)经过多年的等待,克拉拉已经在居住安置名单上排到了前面,但她被告知,如果再次主动出走的话,她的名字将被排到最后。由于克拉拉与自己说话,很少与别人互动且行为偏执,收容所的工作人员督促克拉拉去找一个全科医生进行医学诊断。在与全科医生的沟通中,她说已有多年的幻听,并且确信别人在谋划伤害她,所以全科医生转介她去接受心理健康服务。
 
  克拉拉的母亲是荷兰人,父亲是英国人,她是五个孩子中最小的。她家的生活方式非常“背离传统”,她父母是很少遵守社会规范的。克拉拉受教育的时间有限,即使在上学时、也很少会在同一个学校待上两三个学期。克拉拉的讲述很模糊,但她父亲似乎是有心理健康问题,尽管从未接受过治疗。她父母不是说罗姆语的吉普赛人,但宣称受到了吉卜赛生活方式和文化的启示。他们有意地频繁更换住所,相信这么做能给孩子们带来“更加丰富的经历”,并相信这对孩子们是有益的。尽管有来自邻居的敌意,但克拉拉的父母仍固执地认为别人是在嫉妒自己的生活方式,他们既不会为这种敌意烦恼,也不会有任何反应。
 
  克拉拉的父母努力去启发孩子们相信这样的看法:自己“与其他孩子不同”,自己是“独特的”,也应该“为自己的与众不同而欢呼雀跃”。他们也相信,应该对孩子们放任不管,以最大限度地发挥其个性。这实际意味着,克拉拉的大部分时光是自己孤单一人度过的,而她父母却在抽着大麻、弹着吉他。当她出生时,哥哥姐姐中有两个人已经上了中学,另外两个也已离家。她姐姐在17岁时离家,之后与家庭不再有任何联系。她父母有些临时性的朋友,克拉拉曾暗示,其中一个男人好像曾性虐待她多年,但她还没有准备好详细谈论这件事。
 
  克拉拉在这样的家庭中长大,童年的大多数时间都是独自玩耍,在社区和学校都没有朋友。当她因搬家转到一个新学校时,她常被欺负、被点名批评、被拒绝。中学时,她努力按照自认为的“引人关注的离经叛道”来打扮自己,不想“没个性、当怪胎、好欺负”,也开始尝试各种自制文身、奇装异服以及在身上打洞,而父母也鼓励她这样做。在14岁时,她向母亲吐露,自己总是听到从未见过面的姐姐的声音。母亲告诉她,这表明她有“天赋”,应该花些时间开发这种特异功能。她17岁时,父母回到荷兰(他们在那里相识)。克拉拉决定留在英国,去收容所住。克拉拉在过去的15年里,经常流浪,只要她开始坚信自己被收容所里的其他人议论了,她就会离开。她相信姐姐还活着并在设法寻找自己,相信所听到的声音是姐姐通过心灵感应(telepathy)在与自己交流。克拉拉没有其他朋友,也从未工作过,靠领救济生活。她不饮酒,也不吸毒,因为相信这些东西会干扰自己与姐姐的“交流”。
 
  二、案例分析
 
  临床体征和症状
 
  DSM-5中StPD的主要诊断特征是:社会功能和人际功能长期不足,对亲密关系人格感觉到非常困且建立亲密关系的能力有限。StPD患者在广泛的人际环境中都会表现出异于常人的古怪行为。其认知缺陷可能包括:牵连观念、怪异信念或魔力化思维、古怪的知觉体验以及猜疑成偏执思维,而且想者对这些认知曲很少或完全没有自知力(insight)。另外,患者表现出不恰当的或受限的情感、过度的社交焦虑,也很少会有亲密的朋友
 
  需要注意,世界卫生组织的ICD-10中没有包括针对StPD的诊断,但包括了“分裂型障碍”(schizotypal disorder)在ICD-10中,分裂型障碍被归类为与精神分裂症相关的临床障碍,而非人格障碍。因此,那些倾向于ICD-10的治疗师认为,DSM-5将分裂型认定为一种人格障碍是值得商権的。ICD-10强调古怪的行为和外表以及社会退缩倾向,但同时也聚焦于没有内部抗拒的强迫性穷思虑(os ruminations),通常涉及畸形恐惧的(dysmorphophobia)、性的或攻击性的内容;模糊的、迁回的(circumstantial)、隐喻的(metaphorical)、赘述的(overelaborate)或刻板的(stereotyped)言语;偶尔、短暂的准精神病性(quasi psychotic)发作,伴有重度错觉、幻听或其他幻觉以及类妄想观念(delusion- like ideas)。
 
  研究和实证资料
 
  StPD方面的实证文献极少。一些证据表明,分裂型人格与以下因素有关:儿童期被忽视、对批评的过度敏感、被动,以及儿童期缺乏关注、陪伴且伴有焦虑回避型依恋模式。这些依恋模式,似乎既预测了“阳性分裂型”(幻觉体验和异常信念),也预测了“阴性分裂型”(退缩和快感缺乏)。拉赫蒂(Lahti)及其同事近期的一项纵向研究显示,更低的胎盘重量、更低的出生体重、更小的头围、更长的胎龄、儿童期更低的家庭社会经济地位、不希望的怀孕、出生次序更靠前、怀孕期间母亲抽烟,这些都是成年期分裂型人格的早年起因。
 
  尽管DSM5和ICD-10对“分裂型”(schizotypy)概念的理解不同,但心理学研究与精神病学一样,都聚焦于患者的症状层面。认知行为研究会专门研究疗法对共病的情绪痛苦的干预效果。但是,正如曼凯维奇所展示的,认知疗法对此类症状的研究有三个新进展。第一,逐渐形成的趋势是,认知疗法是“基于个体”的而非“症状导向”的治疗,是一种针对个体量体裁衣的干预,是一种概念化过程,而非一种手册化的过程;第二,针对复合型的心理问题,越来越有必要采取认知疗法治疗,作为一种整合性及多层面的模式,它包含一系列的认知性干预,如正念(mindfulness)或元认知(metacognitive)疗法;第三,由于分裂型特征的早年起因已有研究证据,所以目前似乎可将认知疗法作为一种预防性干预,以降低儿童的心理困,提升年轻人的应对技能和自尊,同时针对那些暴露于严重压力源的个体,改善其支持网络。
 
  三、鉴别诊断
 
  StPD与精神分裂症、妄想障碍以及伴精神病特征的心境障碍
 
  此处的鉴别明显与症状学的级次有关。尽管有很多症状是相似的,但患者对这些信念的相信或确定程度可用于鉴别其是精神病性障碍,还是人格障碍?如前所述,那些强调这些症状是处在正常体验连续体上的精神病现象模型,会认为该诊断所反映出的只是某种程度的体验,而不是一种明确清晰的类别。
 
  StPD与“高危精神状态”
 
  可以这样理解,由于症状学的亚诊断性质,StPD和“高危精神状态”是相似的。虽然二者在青少年早期是难以区分的,但随着时间的推移,症状学上的早期发展和纵向稳定性会指向StPD的诊断。
 
  StPD与分裂样人格障碍
 
  尽管二者都涉及“显著缺乏社会互动”,但StPD患者常有古怪的信念和知觉体验、魔力化思维以及异常的外表和行为,而分裂样人格障碍患者表现为情感淡漠、疏离超脱和不引人注意
 
  四、治疗方法
 
  合作策略
 
  一般来说,如果没有外部力量的推动,StPD患者很少寻求治疗。因为治疗的人际成分会引发患者的社交焦虑及偏执信念,所以他们很难参与治疗。治疗师本人就可能成为患者的猜疑目标,被其视作威胁。另外,很多StPD患者有一系列关于世界如何运转的信念,这些信念有别于传统心理健康服务或认知疗法中所要工作的信念:如“心灵感应”、“超感视觉”(clairvoyance),并且这些信念是他们自我感知的核心。这些信念强化了他们对传统心理服务的猜疑和逃避。如前所述,这些患者的困境和人际互动的核心是猜疑和警惕威胁(threat-alert)。所以,在建立治疗关系和治疗过程中使用苏格拉底式提问是最为重要的。
 
  当克拉拉被转介过来时,诊断上考虑过“高危精神状态”,但其症状的纵向稳定性并不符合该状态的诊断标准。为帮助克拉拉得到水久的居住安置,她被转介到社区心理健康服务处接受治疗。第一次见面时,克拉拉看起来很不同寻常。她满头都是凌乱的长发绺,嘴唇、鼻子和眼眉上打着洞,脖子上有明显的文身。她穿着钢制鞋头的靴子和军旅范儿的衣服。护理协调员(care coordinator)帮助克拉拉认识到:除非接受治疗,不然她很难继续待在收容所里。克拉拉同意与治疗师一起合作,只是出于她很想保有并改善自己的居住条件。
 
  临床干预
 
  克拉拉最想要的就是能有一个地方住,所以,尽管她害怕和不信任这样的互动,但她仍然继续接受治疗。她意识到,要打破“自己住在收容所”和“无家可归”之间的循环,唯一的办法就是接受治疗。所以,她最初的治疗目标如下:有一个永久住所在“家里”和外边都感觉更安全;不再觉得自己必须时刻警惕:和其他人交谈而不是和姐姐。
 
  问题维持的概念化
 
  因为克拉拉准备参与治疗,她也有动机去解决自身这些反复出现的问题,所以治疗开始于针对“维持其恐惧及周期性无家可归”的概念化。概念化对克拉拉有重要的作用,因为她能够针对“被害”或“发疯”发现可接受的替代性思维想法。在收容所里一且有人接近克拉拉,她就能识别出自己的想法,而且能明白,自己对事件的解读有时“有点超出了事实”。她尤其识别出自己的情绪推理(emotional reasoning)并认识到,她把自己焦虑时的躯体感受当成了“坏事来临”的征兆。
 
  治疗师和克拉拉也讨论了她的安全行为以及她威胁信念的维持方式。治疗师运用许多类比(如大蒜和吸血鬼)向其明,安全行为是如何排除了与信念相反的证据。克拉拉似乎理解了这一过程,但仍需要一段时间的苏格拉底式认知干预,使其先质疑这些信念,然后再用行为实验加以检验。
 
  认知干预
 
  克拉拉和治疗师针对“当收容所的同住者靠近她时会发生什么”形成共识后,他们决定合作性地运用认知技术来检验这些信念的正确性。治疗师向克拉拉介绍了“思维记录表”,这有助她分析自己焦虑激发想法(anxiety- provoking thoughts)的支持证据、反对证据,并降低她对自己那种威胁导向解读的确信度。
 
  治疗师也运用“饼图”来帮克拉拉找到事物的各种替代性解释。例如,当克拉拉看到收容所的同住者聚在休息室一起聊天时,她的自动解读是:“他们想暗算我,我会像姐姐一样失踪。”最初,她高度相信自己的解释(75%),这导致了她的高焦虑水平(80%)。因此,治疗师鼓励克拉拉进行“头脑风暴”找出可解释事件的所有可能因素,并评估每个因素在多大程度上可以解释该事件(最高100%)。在治疗师的帮助下,克拉拉得出了如下一些解释:
 
  “他们可能在看电视节目”—40%;
 
  “他们经常召开我始终回避的“家庭聚会”,这次可能就是”—20%;
 
  “他们可能只是在社交”—20%;
 
  “外边在下雨,他们可能不想外出”—5%;
 
  “卧室正在关闭整理中”—10%;
 
  “他们在暗算我”—5%;
 
  这些因素和相应的比例被转化成饼图,这有助于克拉拉看到各种可能性的概率范围。
 
  行为实验
 
  克拉拉继续运用各种认知技术来评估那些自己感到猜疑和偏执的情境。几个星期后,克拉拉那“收容所的人在暗算我”的信念降到了40%。同时,治疗师和克拉拉认为、设计一系列的实验进一步检验该信念的真实性是有助益的(也是可行的)。首先,克拉拉走进休息室,检验自己的如下信念:“别的居住者会看到我的恐惧,他们会攻击我。”她能识别出那些可能妨碍实验进行的因素,并找到了解决的办法。然后她参与到收容所的每周聚会中,并吃惊地发现大家都很和善也欢迎她的加入。克拉拉对最初信念的相信度降到了20%。
 
  发展性概念化
 
  成长史层面的认知概念化使克拉拉理解了,过去的事件是如何影响了自己的信念和假设。克拉拉能够明白了,造成自己当下困境的原因,除了自己对当下事件的猜疑性评价外,还有其他的原因解释。这种概念化着眼于个体的早期经历是如何导致了信念和规则的发展形成,且之后,生理唤起、信息加工的改变以及安全行为将无助和威胁性信念推到了顶峰的。
 
  核心信会和“偏见”比喻
 
  治疗师运用“偏见”比喻帮助克拉拉理解,她关于别人的看法是如何被维持的。克拉拉认同该模型并开始用替代性的“档案柜”去同化信息,发展形成了一种有关他人的替代性的、更有助益的信念体系。
 
  治疗进展、毕生发展和结束治疗的考量
 
  克拉拉继续很好地参与治疗。她和治疗师确认了其他一些在她生活中影响重大的因素——听到的声音、关于姐姐的信念以及自己过去的经历。但是,她仍然固执地不想进一步探讨这些,也不想跟治疗师处理这些问题。这可能表明,克拉拉的“不信任感”还是一定程度地存在着,这也妨碍了对那些她相信“有助于自己安全感和独特性的因素开展探讨”。而且,克拉拉觉得这些因素是有助益的,所以由于害怕失去它们故而不愿讨论。治疗师出于对克拉拉自主权的尊重和对治疗联盟的保护,没有再推进这个话题。
 
  随着治疗的进行,克拉拉的焦虑显著减少,对“别人故意整我”的信念的确信度也大幅降低。她可以容忍收容所里的其他人,而且能参加大部分的周末聚会了。在治疗快结束时,她获得了居住安置,很快搬进了一所大型复合建筑的单人公寓中。刚进去时,她的焦虑体验升高了,“别人在算计我”的信念也增强了。但治疗师和克拉拉一起合作,对她的情绪反应进行概念化,对“想从新家逃跑”的愿望加以管理。他们设计了一系列的行为实验去检验克拉拉的认知——这些认知聚焦在“接近其他住户的方法策略”上而不是去回避其他住户。事实证明,行为实验可有效降低克拉拉对猜疑信念的相信程度,也会有效降低她的焦虑水平。而且,她与一位年长的邻居有了更规律的互动。克拉拉同意每天帮邻居遛狗,并在某个周日与这位邻居共进了午餐。她并未觉得该邻居有什么狡诈或敌意之处,反而坦然承认,邻居女士较长的年龄在某种程度上调和了自己的猜疑。
 
  克拉拉接受了30次的治疗会谈,当她觉得已在新住所安顿下来,也较少感到焦虑时,她决定结束治疗。克拉拉仍然穿着军旅范儿的衣服,但她准备在夏季的几个月里脱掉夹克和靴子(她以前从未这样做过)。在治疗快结时,她在考虑请那位年长的邻居给自己剪头发。克拉拉说,在她拜访邻居时,邻居总是建议她这样做。因此,克拉拉在治疗完结时,已经可以建设性地运用治疗关系,并成功地降低了自己的主观威胁体验。她报告说自己的焦虑水平大幅下降了,也开始与新寓所里的一位邻居建立了友谊,自己也并未因此出现猜疑与不信任。克拉拉和咨询师都相信她有能力维持好自己居所的租约,他们也计划运用克拉拉的治疗蓝图(therapy blueprint)来帮她巩固所学。克拉拉同意,今后一旦她觉得自己有可能不稳定了,她将再度寻求治疗。
 
  (作者:Julia·Renton/Pawel·Mankiewicz | 来源:人格障碍的认知行为疗法)

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