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心理疾病:青少年精神分裂症防治指南

责任编辑:tspsy-张茵  发布于2017-08-18 12:37   浏览次  
  心理导读:尽管大部分年轻首发精神分裂症患者对抗精神病药的初始应答较为理想,但长期预后并不乐观,80%的患者可能在5年内复发,而治疗依从性不佳是最强的复发预测因子。复发可导致灰质体积减少,降低日后对药物的应答,并对患者的社交、情感、职业目标的达成具有负面影响,尤其是年轻患者。    ---www.tspsy.com
 
心理疾病:青少年精神分裂症防治指南

心理疾病:青少年精神分裂症防治指南
 
 
  童年期(<12岁)起病的精神分裂症相当少见,每10万名儿童中仅有1.6-1.9例;14岁之后,患病率迅速上升,尤其是男性。10-18岁儿童青少年中,因精神分裂症收入精神科病房所占的比例约为25%。相比于成年起病者,早发精神病患者的病情往往更重,更易共病其他精神障碍、物质使用问题及躯体疾病,自杀风险更高。这一患者群体的优化治疗对于患儿本人、患者家庭及整个社会均具有重要意义。
 
  2017年8月,加拿大精神病学协会(CPA)发布了儿童青少年精神分裂症谱系及其他精神病性障碍实践指南,旨在为这一人群的治疗提供具有循证学证据的最优治疗手段。以下为该指南给出的23条推荐意见:
 
  ▶ 早期识别
 
  1. 若儿童青少年首次持续(≥4周)出现精神病性症状,应尽快将其转诊至有儿童青少年精神科培训经历的专科医师处(推荐等级:强)。
 
  此举旨在尽可能缩短精神病未治疗时间(DUP),改善转归。
 
  2. 除非有儿童青少年精神科培训经历的医师会诊,否则不应在初级医疗中给予患儿抗精神病药治疗(推荐等级:强)。
 
  抗精神病药在儿童青少年中的使用率正逐渐引发关注,其中很多为超适应证应用,包括用于非精神病性障碍及非双相障碍患儿中。考虑到儿童及青少年较高的副作用风险,抗精神病药的使用需要高度审慎。
 
  ▶ 抗精神病药的使用
 
  3. 对于儿童青少年首发精神病患者,在抗精神病药治疗的同时应联合心理/社会心理干预(推荐等级:强)。
 
  早发精神病患者的转归较成年期起病者差,部分因素包括社会/情绪适应能力差、认知损害、阴性症状等。为尽可能改善转归,应采用药物与心理相结合的综合治疗方案。
 
  4. 抗精神病药及其给药方式的选择应由患儿父母/照料者与医师共同完成,患儿年龄相对较大时也可参与。应提供与患儿年龄相称的信息,并讨论具体药物的治疗收益及可能出现的副作用,包括:代谢副作用(如体重增加及糖尿病)、锥体外系反应(如静坐不能、运动障碍及肌张力障碍)、心血管副作用(如QT间期延长)、激素副作用(如血催乳素升高)、其他副作用(如不愉快的主观体验、药物相互作用等)(推荐等级:强)。
 
  基于现有证据,除氯氮平治疗难治性精神分裂症的疗效更优之外,针对儿童青少年患者,其他抗精神病药及不同给药方式的疗效及优越性并无显著差异。鉴于这一情况,抗精神病药的选择必须与患儿和/或其家庭共同商议决定,考虑他们的选择及其他因素,包括对不良反应的易感性、给药方式的偏好(口服或肌注)、副作用、躯体状况、药效动力学、医源性致病的可能。
 
  5. 针对儿童青少年患者使用或更换抗精神病药时,若存在以下情况,则尤其建议完善心电图检查:加拿大卫生部药品数据库(DPD)明确标注;体格检查提示具体的心血管风险(如高血压);既往罹患心血管疾病;心血管疾病(心原性猝死或QT间期延长)家族史(推荐等级:强)。
 
  精神分裂症谱系障碍患者的死亡率为一般人群的2-3倍,其中大部分死于心脏疾病或肥胖相关癌症。抗精神病药可升高这一群体的心血管代谢共病及死亡风险,须加以重视。
 
  6. 抗精神病药治疗应被视为一次明确个体化的治疗尝试,包括以下注意事项:
 
  与患儿和/或其家属讨论病情时,记录患儿最愿意及最不愿意耐受的副作用。
 
  记录抗精神病药的用药适应证,口服抗精神病药的预期收益及风险,以及症状改善及副作用出现的预期时间。
 
  若抗精神病药尚未获批用于儿童青少年,起始剂量应低于成人剂量的下限;若已获批,则使用成人剂量的下限。在推荐剂量的范围内缓慢滴定。
 
  若超量应用,则给出并记录合理的原因。
 
  记录维持用药、换药或停药的理由,以及上述改变的效果。
 
  在最优剂量下治疗4-6周(推荐等级:强)。
 
  7. 确保患儿的躯体健康及抗精神病药治疗的效果处于监测之下,并在专科及初级保健机构之间明确监测责任(推荐等级:强)。
 
  当患儿与专科及初级保健机构之间往复就诊时,应确保有人承担监测任务,避免责任旁落。
 
  8. 与患儿和/或其家属讨论他们所希望采用的非处方治疗手段,包括补充疗法。讨论这些手段的疗效、安全性,以及与现有治疗之间是否存在相互作用(推荐等级:强)。
 
  早发精神病患者尤其容易在治疗前几年脱落,在治疗早期坚持透明及诚实的立场对于维持治疗依从性至关重要。与患者方面讨论这些治疗的风险/收益比或许不一定能改变战局,但对于患儿及其家庭而言价值重大。
 
  9. 与患儿、父母或照料者讨论大麻、酒精、烟草及处方药/非处方药的使用情况。讨论这些物质与当前干预手段的潜在相互作用,以及这些药物可能恶化精神病性症状的事实(推荐等级:强)。
 
  精神分裂症共病物质使用障碍的情况相当常见。越来越多的证据显示,包括大麻、酒精、烟草等在内的物质可恶化精神病性障碍患者的转归,须加以讨论及进行必要的干预。
 
  10. 不要常规联用抗精神病药,除非短期内(如换药时)(推荐等级:强)。
 
  针对年轻患者,尚无支持联用抗精神病药收益大于风险的证据。
 
  ▶ 急性期后
 
  11. 定期回顾抗精神病药的疗效及副作用。
 
  12. 急性期后的早期康复阶段,回顾本次发作及其对患儿/家庭的影响,并采用现实且乐观的视角为康复及未来做打算(推荐等级:强)。
 
  13. 告知患儿及其家长或照料者,急性期发作1-2年内停药将面临较高的复发风险(推荐等级:强)。
 
  14. 若打算停药/减药,应循序渐进,密切监测复发征象或症状(推荐等级:强)。
 
  15. 停药/减药后,继续观察复发征象或症状,持续至少2年(推荐等级:强)。
 
  尽管大部分年轻首发精神分裂症患者对抗精神病药的初始应答较为理想,但长期预后并不乐观,80%的患者可能在5年内复发,而治疗依从性不佳是最强的复发预测因子。复发可导致灰质体积减少,降低日后对药物的应答,并对患者的社交、情感、职业目标的达成具有负面影响,尤其是年轻患者。
 
  对于这一年龄群体而言,很多(但非全部)患者需要终生抗精神病药维持治疗。经过长期治疗后,可能有一小部分患者有望停药。然而,早发精神病首次发作后的最佳时长仍无定论。
 
  ▶ 复发的处理
 
  16. 对于复发的儿童青少年精神分裂症患者,仍应采用抗精神病药与心理治疗(家庭治疗+个体认知行为治疗)的综合干预措施(推荐等级:强)。
 
  17. 对于急性加重或复发的儿童青少年精神分裂症患者,需给予抗精神病药治疗或回顾当前的治疗方案。选择药物的原则同起始治疗时。考虑当前及既往用药的临床应答及副作用,并开展如前所述的监测(推荐等级:强)。
 
  如前所述,80%的儿童青少年精神分裂症患者在首次发作5年内复发。证据显示,包含多个组分的综合治疗项目可有效预防复发。
 
  ▶ 住院治疗
 
  18. 若患儿需住院治疗,则应提供与其年轻及发育水平相匹配的环境(推荐等级:强)。
 
  ▶ 急性攻击行为及激越的管理
 
  19. 针对儿童青少年患者使用镇静药物和/或约束的医务人员需经过培训,并保证业务熟练(推荐等级:强)。
 
  20. 有时,精神病或精神分裂症患儿可能对自身或他人构成风险,需要紧急镇静。使用高效价抗精神病药(如氟哌啶醇)时务必高度小心,尤其是之前未使用过抗精神病药者,因为这一年龄人群发生急性肌张力障碍的风险很高(推荐等级:强)。
 
  21. 紧急镇静后,若状况适宜,则与患儿及其照料者讨论其体验,清楚地解释为何使用紧急镇静/约束,并加以记录(推荐等级:强)。
 
  在处理儿童青少年患者的攻击或破坏行为时,推荐以非药物治疗起始,包括安抚等;若非药物治疗不足以控制行为,则考虑使用药物治疗。通常优先选择肌注剂型,此举有望避免躯体约束,而后者可能对患儿及其家属造成巨大的痛苦。
 
  急诊经常使用苯二氮类药物(口服或肌注)控制激越,此类药物起效快速,且安全性良好。需要警惕的是,部分年轻人可能出现矛盾反应,即「越镇静越兴奋」。若患者确诊精神分裂症,则优先选用抗精神病药。理想状态下,应优先选择既往为患者带来获益的药物。
 
  年轻患者的大脑仍在发育中,易出现包括肌张力障碍在内的锥体外系反应;针对儿科群体,第一代抗精神病药的使用受到了限制。目前尚无足够证据支持使用抗组胺药治疗激越。
 
  ▶ 促进康复,迎接未来
 
  22. 确保有机构承担监测患儿躯体健康的责任,包括初级保健或专科机构,每年至少应监测一次。非精神专科医师也应明确,精神分裂症患者罹患心血管疾病的风险高于一般人群(推荐等级:强)。
 
  ▶ 难治性患者
 
  23. 若足量使用至少两种抗精神病药6-8周后疗效不佳,则使用氯氮平(推荐等级:强)。
 
  在使用氯氮平之前,首先考虑是否存在其他导致难治的原因,包括治疗依从性差、躯体疾病、共病物质滥用、应激、多药联合、药物相互作用、药物副作用、需要社会心理干预等。
 
  维持治疗研究中,氯氮平治疗的收益可持续2-9年,其中性粒细胞减少等副作用通常为一过性且较轻,但代谢副作用需密切监测。
 
  (文/医脉通精神科 | 来源/搜狐)

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