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医院提供的减低伤害服务效果如何？

责任编辑:tspsy-念暖发布于2024-02-23 16:53 浏览次

　　心理导读：随着美国吸毒过量死亡事件的持续发生，医院认识到了提供减低伤害服务的必要性；然而，人们对医院为患者和员工提供减低伤害服务的效果知之甚少。心理学家在一项定性研究中，对20名接受减低伤害服务的住院病人和20名为这些病人服务的员工进行了半结构化访谈，主要主题包括扩大结构边缘化病人获得减低伤害服务的机会、改善病人和员工之间的信任以及减少员工对使用药物病人的污名化。面临的挑战包括员工对相关规定犹豫不决，以及员工之前接受的药物使用教育有限。研究结果表明，在用药过量危机持续存在的情况下，提供基于医院的减低伤害服务可以扩大关键干预措施的使用范围，并积极改善医院护理。 ---www.tspsy.com

医院提供的减低伤害服务效果如何？

　　美国每年因吸毒过量死亡的人数在不到十年的时间里翻了一番，而药物使用失调（SUDs）占住院人数的九分之一。尽管医院每年花费 132 亿美元照顾SUDs 患者，但成瘾治疗的有效性仍然很低。这种污名化的后果包括：患者自行出院的情况增多、避免接受医疗护理、坚持治疗的人数减少以及药物使用量增加。

　　减少危害包括提供更安全的使用用品（如注射器、管道、芬太尼试纸和纳洛酮）、教育和去污名化护理，以促进药物使用连续过程中任何地方的健康--这与仅禁欲的框架形成鲜明对比。

　　最初加拿大医院是将减低伤害服务纳入医院护理的先行者，发现其改善了心理健康并减少了药物使用。一些美国医院和门诊诊所也纷纷效仿，随着用药过量死亡人数的增加，全国医疗系统的兴趣也日益浓厚。然而，有关患者在医院使用这些服务的体验的数据仍然有限，据我们所知，还没有研究同时考察患者和员工对美国医院减低伤害服务的看法。

　　自 2020 年以来，我们的社区医院通过与当地注射器服务提供商（SSP）的跨专业成瘾护理团队（ACT）合作，提供减低危害教育和用品。有兴趣的患者在出院时会收到减低伤害的用品，ACT 成员会向员工宣传所提供的减低伤害服务。我们对这些服务进行了定性评估，目的是建立一个模型，从患者和员工的角度解释医院减低伤害服务，了解该项目面临的挑战，并提出建议，为临床实践和全国范围内的实施提供参考。

　　一、研究方法

　　1、参与者招募

　　这项定性研究获得了加州大学旧金山分校机构审查委员会的批准，并遵循了定性研究报告综合标准（COREQ）报告指南，以确保研究的严谨性。我们采访了医院员工和住院的 18 岁及以上患有 SUD 的成人，他们都接受了 ACT 的治疗，并接受了减低伤害教育和/或减低伤害用品。我们将酒精使用障碍患者包括在内，因为他们也包括在我们的减低伤害服务中（例如，关于更安全饮酒计划和监督戒酒的教育）。符合条件的工作人员包括ACT和非ACT临床医生、护士以及护理接受减低伤害服务患者的服务人员。我们采用了有目的的抽样，招募了具有不同种族和民族身份、语言和 SUDs 的患者，以及具有不同医院角色、部门和减低危害观点的员工。归因于员工的调查结果反映了ACT和非ACT员工所表达的观点，除非另有说明。参与者提供了口头知情同意书，并获得了 50 美元的参与费用；机构审查委员会根据共同规则放弃了书面知情同意书，以保护参与者的匿名性。

　　2、定性访谈程序

　　两名研究人员（L.W.S.和M.M.）起草了两份访谈指南（一份针对患者，一份针对工作人员），以评估减低伤害服务的影响、促进因素和障碍，目的是建立一个概念框架。研究共同调查员包括提供 SUD 服务的社区合作伙伴（L.T. 和 R.G.）以及其他内容专家（K.K. 和 O.K.N.）。所有研究人员都提供了访谈指南反馈。最终确定的指南侧重于患者和员工在接受和提供减低伤害服务方面的经验、对护理质量和污名化影响的看法、之前的减低伤害经验、项目挑战和改进建议，以及人口统计学数据，包括自我报告的种族和民族以及医院角色。自我报告的种族和民族类别包括美国印第安人或阿拉斯加原住民、亚洲人和太平洋岛民、黑人、拉丁人、白人和多种族；纳入种族和民族是为了确保观点的多样性。研究人员（L.F.W. 和 L.W.S.）使用这些指南在 2022 年 10 月至 2023 年 3 月期间用英语或西班牙语进行了半结构化访谈，直到数据达到饱和为止。访谈平均持续 40（16-65）分钟，通过面谈或视频会议（Zoom 视频通讯）进行。访谈者L.F.W.是一名 34 岁的亚裔和白人顺性别女性，在医学院就读，曾担任社区卫生工作者和研究员；L.W.S.是一名 35 岁的亚裔顺性别女性，曾担任成瘾医学医生和健康服务研究员；两人都不认为自己有过 SUD 的亲身经历。

　　3、数据分析

　　我们使用 Dedoose version D 9.0.85（SocioCultural Research Consultants）对访谈进行了录音、专业转录和编码。26我们使用主题分析法对数据进行了分析，数据收集和分析同时进行。L.F.W. 和 L.W.S. 独立对 2 个访谈进行编码，根据初步编码手册进行演绎编码，并用归纳编码更新编码手册。

　　4、访谈结果

　　我们采访了 20 名患者（平均 [SD] 年龄 43 [13] 岁）和 20 名员工（平均 [SD] 年龄 37 [8] 岁）。患者的种族和民族（1 名美国印第安人或阿拉斯加原住民[5%]、1 名亚洲和太平洋岛民[5%]、6 名黑人[30%]、6 名拉丁裔[30%]和 6 名白人[30%]）以及原发性 SUD（7 名阿片类药物和兴奋剂使用障碍患者[35%]；7 名兴奋剂使用障碍患者[35%]；3 名阿片类药物使用障碍患者[15%]；3 名酒精使用障碍患者[15%]）各不相同。在对 20 名患者的访谈中，17 人（85%）使用英语。工作人员代表了不同的临床服务和角色。我们确定了3个与影响相关的主题（1）扩大了获得减低危害的机会--特别是对于少数族裔和种族人群；（2）建立信任--参与者认为减低危害对患者的护理体验产生了积极影响，并提高了参与度；（3）促进了文化变革--该项目为员工提供了与计划继续使用药物的患者合作的框架，有助于解决污名化问题并提高员工的成就感。基于这些主题，我们建立了一个模型，从患者和员工的角度说明了医院减低伤害的观点（图），并根据这3个主题提出了建议。我们还发现了项目面临的几类挑战，包括对法规的犹豫不决、缺乏对员工的SDD教育、仍然存在的耻辱感，以及对个性化目标进行仔细评估的必要性。

　　主题 1：扩大减低伤害的机会

　　（1）增加获得更安全使用用品的机会

　　患者和医务人员认为，在出院时获得安全用药用品是一个方便、低障碍的接触点。一些患者经常在 SSP 获取用品，但他们对出院时能立即获得用品表示赞赏，尤其是那些受伤后恢复期的患者、老年患者和行动不便的患者，因为他们出院后很难前往 SSP。还有一些人报告说，由于缺乏认识、对使用 SSP 犹豫不决或使用混乱，他们与减低伤害服务的联系有限或没有联系。工作人员认为这些服务减少了障碍。一名 ACT 成员解释说："我们告诉人们'这是你可以去的地方'......这感觉很明显，也很奇怪......但就像好了，你在这里，我们为什么不这样做呢"（S10）。一些工作人员对干预措施是否能有效增加获取途径表示不确定，而患者则更倾向于强调获取干预措施所提供的用品的至关重要性，他们描述了亲眼目睹亲人吸毒过量和/或通过重复使用的用品感染丙型肝炎的经历。一位患者解释说："提供用品对人们真的非常有帮助......真的很有帮助"（P04）。

　　（2）提供减低伤害的教育和咨询

　　患者和医务人员都非常重视有关更安全使用策略的教育和咨询，这些教育和咨询承认继续使用的可能性，强调了讨论 "实际药物使用"（S11）的重要性，例如给药途径、使用模式和使用原因。患者描述了对芬太尼过量的担心，并对有关更安全使用的公开讨论表示赞赏。许多患者精通减低伤害的知识，而其他患者则表示学到了新的减低伤害策略。这些讨论增强了参与者的能力和反思空间，帮助他们制定个人药物使用目标。一位黑人患者解释说："也许这是上帝在我的人生道路上安排[这些对话]，让我放慢脚步，以免在街上遇到有害的事情......我现在知道了我能做什么"（P01）。

　　（3）让以前很少接触减低伤害的患者参与进来

　　该计划吸引了之前对减低危害接触有限的患者，尤其是少数种族和族裔患者以及主要使用兴奋剂的患者。几乎所有报告学习了新的更安全使用策略的患者都认为自己是少数种族或族裔人士。此外，在主要使用兴奋剂的患者（均为黑人或拉丁裔）中，许多人都曾有过阿片类药物过量的亲身经历，许多人都表示学习了新的安全用药策略。黑人和拉丁裔参与者表示，他们需要在自己的社区获得减低伤害的教育和用品。一位患者描述了这种需求："在学校、教堂......在街上......用西班牙语，这很重要"[P14]）。ACT 工作人员还认为，向英语水平有限（LEP）的患者提供服务也会产生重大影响，因为许多患者对纳洛酮的了解有限，包括我们采访的几位讲西班牙语的患者。

　　主题 2：建立信任

　　（1）在普遍的污名化中创造积极的医疗保健体验

　　患者认为，感受到关怀和不受评判是该计划最大的影响之一。患者表示，鉴于医疗机构长期以来的污名化，这一点意义重大。一位患者解释说："他们不只是在利用你，不只是想冷落你......他们至少想伸出援手，寻求真正的帮助"。患者描述了他们在医疗机构中遭受歧视、护理质量差和忽视的经历。虽然有几位工作人员认为严厉的关爱策略是有效的，但几乎所有的患者都认为不带偏见的服务对他们的药物依赖治疗至关重要。一些患者将住院和接受减低伤害服务描述为他们第一次积极的住院经历。一位患者解释说："他们真的倾听了我的心声。我已经很久没有这样的经历了"。

　　(2)加深患者的参与以及患者与员工之间的关系

　　工作人员也有同感，他们描述了护理动态的转变，以及当他们提供用品或承认患者继续使用的目标时，患者参与度的提高。工作人员报告说，提供减低危害服务 "建立了很多信任"（S09），"帮助患者理解我们是在同一个团队中工作"（S02）。病人和工作人员认为，提供减低伤害服务是一种重要的手段，通过不加评判地承认继续吸食毒品来表达对病人的尊重。工作人员还报告说，通过提供用品，他们与患者就他们如何使用药物进行了更多的交谈；这增加了工作人员在讨论药物使用时的舒适感和技巧，并促进了进一步的信任和参与。

　　（3）降低今后延误就医的可能性

　　几乎所有患者都报告说，他们以前曾因耻辱感、羞耻感、未治疗的戒断和疼痛而推迟住院治疗或自行出院，这往往会对健康造成严重影响。患者表示，如果能感受到 ACT 减低伤害文化对他们的尊重和关注，他们就不太可能推迟未来的治疗，包括戒毒治疗。虽然许多人报告说完成住院治疗的最关键因素是适当的阿片类药物戒断治疗，但患者也描述了基于减低伤害的方法是如何使住院治疗变得更容易忍受的。一位Latine患者解释说："他们没有评判；他们不希望我说一些会导致我失败的话......这是我过去的经历。你能想象如果没有这种障碍，我们能拯救多少人或多少生命吗？

　　主题 3：推动文化变革

　　（1）它就是有意义的

　　据 ACT 工作人员描述，该计划最初曾面临一些非 ACT 工作人员的犹豫，他们担心的问题包括不熟悉安全使用用品、个人责任和院内药物使用。然而，计划实施两年后，员工们一再表示，提供更安全使用的用品有助于减少用药过量和感染，包括那些对减低伤害原则表示犹豫的员工。一名护士解释说："你知道艾滋病药物有多昂贵。如果他们的结果呈阳性，我们最终还是要提供药物，对吗？所以，如果他们有资源--干净的针头，那就更好了"（S15）。其他一些人描述说，他们之前接触减低伤害的机会有限，但一旦接触就会投入其中，他们解释说："我希望护士们能在整个加利福尼亚有更多机会获得这些类型的用品"。(S07). 患者也对在医院获得用品表示惊讶，但认为服务是适当的。一位病人解释说："我有点惊讶，但我觉得这真的很酷，很有前瞻性。在某种程度上，它非常包容。与其污名化......我们应该把它当作一种疾病......在需要的地方提供帮助"（P13）。ACT 工作人员报告说，随着时间的推移和积极主动的教育工作，分发减低伤害用品已成为常态。员工们强调了教育新员工了解该计划和消除误解的重要性，包括通过一对一谈话、在护理人员聚会时进行教导以及居民授课。偶尔出现对用品犹豫不决的情况，主要是新员工。

　　（2）为继续使用药物的患者提供去污名化护理

　　虽然不是普遍现象，但员工们描述了与该计划有关的医院文化的切实转变。为计划继续使用药物的患者制定工作框架是一项新举措，有助于消除对那些不以戒断为目标的患者的歧视。几位员工谈到，根据患者陈述的药物使用目标提供量身定制的护理，减少了羞辱或胁迫方式的使用。非ACT 工作人员也谈到，在讨论病人时，污名化的语言减少了，"'哦，他们只是个瘾君子......我们要给他们更少的时间和同情'"这样的话也少了，"总有办法"（S05）的文化正在形成。这种转变在持续的 ACT 教育工作以及上级和同事的榜样作用下得到了推广。病人评论说，与以往的医疗保健经历相比，医院文化给人的感觉很不一样。一位患者解释说："我真的感觉自己是在被帮助，而不是被嘲笑"（P10）。

　　（3）提高了员工的成就感，有助于消除职业倦怠

　　非ACT 工作人员认为该计划 "很有用"（S14）、"让人大开眼界，也让人倍受鼓舞......"（S06）以及"[提供]......更多工具来帮助[患者]参与护理"（S02）。工作人员描述了在医疗机构中与 SUD 相关的污名化中工作的道德伤害，并对该计划的文化影响给予了高度评价。员工描述说，他们迫切希望有更好的策略来解决用药过量的问题，并表示有时在为有药物滥用问题的患者提供支持时会感到无能为力。员工认为该计划有助于解决职业倦怠问题，因为他们觉得自己提供了更适当的护理。一些员工将减低伤害护理描述为一种深深的成就感。一名 ACT 成员解释说，"（它）让我们找回了一些人性"（S11）。

　　二、计划面临的挑战

　　1、对法规模糊性的担忧造成了最初的障碍

　　尽管该计划符合监管要求，但员工对法规和合法性的担忧最初还是让他们犹豫不决。ACT 的一名成员解释说："一些挑战是我们有时面临的耻辱，还有人们对......法规......和法律方面的恐惧，比如我们这样做合法吗？(S09). 几位护士表示，责任是她们的护士同事一直担心的问题。

　　2、缺乏有关 SUDs 的教育导致持续的污名化和犹豫不决

　　所有非ACT员工都支持提供减低伤害用品，但有几位员工对减低伤害原则表示犹豫，并担心会助长药物使用。这些员工认为，如果能更好地开展关于药物滥用的教育，他们的顾虑就会消除。他们表示希望帮助有药物滥用问题的病人，但不知道如何有效地帮助他们。犹豫不决和不犹豫不决的工作人员都报告说，在他们的专业培训中很少接受 SUD 教育，这让他们感到沮丧，他们要求广泛开展减少危害和 SUD 教育。一名护士解释说："我想更好地了解如何支持我的病人，因为在学习过程中没有得到正式的实际教导或支持，这对我们的病人和我们自己都是一种伤害"（S17）。

　　3、持续的污名化和不和谐的护理

　　虽然许多人描述了减低伤害服务如何导致去污名化，但文化的改变并不普遍。患者描述的积极经历与消极经历交织在一起。有几名患者表示，他们仍在遭受污名化，并担心非 ACT 工作人员知道他们曾要求获得供应品。一名患者解释说："你不想在医院谈论[更安全地使用用品]，因为......你会受到不同的对待，他们会把你当成吸毒者"（P17）。

　　4、仔细评估患者的药物使用目标

　　一名以戒毒为目标的患者有一次负面的经历；患者在睡觉时领取了用品，醒来后发现用品时感到不安，并引发了重新吸毒的念头。该患者认为应该向患者提供用品，但强调需要仔细评估每位患者的目标，并解释说："首先要看他们的心态如何，而不是仅仅给他们一管......看他们是否想这样做，不要强加给他们"（P03）。

　　三、讨论

　　据我们所知，这是美国第一项对医院减低伤害的病人和员工观点进行研究的定性研究。我们发现，患者和员工认为这些服务扩大了可及性，建立了信任，促进了文化变革，同时也应对了重要的挑战。我们利用这些结果建立的模型提出了将减低伤害纳入标准医院戒毒治疗如何与患者和员工的结果相关联，包括让其他干预措施所遗漏的结构性边缘化患者参与进来，降低自主出院的可能性，以及消除员工的职业倦怠。

　　我们的研究以这些发现为基础，患者和医护人员将住院视为提供用药过量预防教育和减低危害用品的机会，尤其是对现有就医点所遗漏的社区而言。此外，参与者报告说，基于减低危害的护理为医护人员提供了有效吸引患者的工具，减少了耻辱感，并在吸毒者和医疗系统之间建立了信任。我们还发现，这些努力必须与对患者目标的仔细评估和员工教育相结合。

　　据我们所知，这是第一项关于医院减低伤害的研究，其中包含了大量黑人、拉丁裔和西班牙语患者的观点，凸显了突出的差异。虽然许多减低伤害的实践源自种族和民族上的少数群体，但我们的研究结果与之前的研究相呼应，这些研究显示黑人、拉丁裔和讲LEP的患者以及主要使用兴奋剂的患者获得减低伤害的机会较少。这一点值得注意，因为结构性种族主义对黑人和拉丁裔吸毒者的定罪比例过高，基于种族和语言的医疗保健差异（包括获得 SUD 治疗的机会），以及黑人和土著社区过量吸毒死亡的比例过高。在使用兴奋剂的参与者中发现的差距也很关键，因为这一群体的用药过量死亡率明显上升，特别是黑人，尽管他们的药物使用率相似，但可卡因导致的用药过量死亡率现在是白人的两倍多。

　　我们关于信任和文化变革的研究结果表明，患者和员工认为减低伤害服务提高了护理质量和参与度，同时减少了员工的耻辱感。我们发现，文化变革是可能的；虽然变革最初会遇到犹豫，但随着时间的推移会逐渐正常化。员工认为减少伤害既合理又能提高职业成就感。对员工进行减低伤害框架的教育，并向受训者和同事示范减低伤害的原则，有助于加强新的规范。

　　该计划所面临的挑战也具有重要意义。尽管得到了卫生部门和医院领导的认可，但一些员工最初还是担心分发用品会带来责任。尽管自 2015 年起允许使用联邦基金支持 SSP，但一些州禁止此类计划，或通过要求卫生部门授权来限制此类计划。我们还发现，教育的缺失也是造成污名化和犹豫不决的原因之一。犹豫不决和不犹豫不决的员工都强烈希望接受减低伤害和 SUD 教育，这为认证机构和教育机构提供了机会。

　　鉴于成瘾在全国范围内造成的损失及其在住院病人中的显著地位，美国医院应考虑将减低危害教育和减低危害用品作为标准护理，同时对员工进行有关SDDs的全面教育。政策制定者应考虑促进扩大提供减低伤害服务的途径，并明确对提供服务的医护人员的保护。最后，投资于较少接触减低伤害服务的群体，包括黑人、拉丁裔、患有 SUDs 的 LEP 个人以及那些主要使用兴奋剂的人，是至关重要的。

　　本研究存在局限性。我们在患者住院期间对其进行了访谈，因此无法评估出院后的结果，包括用品的使用、护理参与度和用药过量率。我们的研究仅限于旧金山的一家安全网医院，而旧金山拥有许多减低危害的资源。当地对减低伤害的认识可能有助于员工接受该项目；值得注意的是，大多数员工表示之前对减低伤害的接触有限。此外，在服务较少的地区，以医院为基础的减低伤害项目可能会更大程度地提高服务的可及性。

　　四、结论

　　在这项关于医院减低伤害的定性研究中，我们发现患者和员工都认为这些服务增加了结构边缘化人群的就医机会，建立了信任，并消除了对SDD患者治疗的污名化。医院领导应考虑加强减低伤害框架的培训，并与当地的 SSP 合作提供服务。尤其需要努力为患有药物依赖性疾病的黑人、拉丁裔和少数族裔人群（包括使用兴奋剂的人群）提供服务。

　　（作者/Leah Fraimow-Wong | 编译/tspsy-欣欣 |来源/心灵花园）

唐山心理咨询师