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分离性身份识别障碍的诊断标准

责任编辑:tspsy-念暖发布于2020-04-13 12:12 浏览次

　　心理导读：对大多数人而言，意识的活跃模式和接受模式将我们的经历自然地交织在一起，我们不会注意到两者之间的分别。分离性障碍患者可能在整合这两种模式上长期存在问题。即患者意识中的不同方面不能正常地交流，而是互相脱离，独立运作。 ---www.tspsy.com

分离性身份识别障碍的诊断标准

　　一、分离性身份识别障碍的案例

　　伊芙·怀特（Eve white）是一位沉默寡言、行为合宜、谦逊有礼的全职家庭主妇，对年幼的女儿十分疼爱。因为头痛频繁发作，她去精神病医生处就医。医生认为她的头痛症状和夫妻吵架有关，夫妻俩在让女儿入丈夫的教会（天主教）还是入伊芙的教会（浸礼教）上存在分歧。接受一些针对夫妻矛盾的治疗后，怀特太太的家庭生活有所改善，头痛也有一年多没有复发。后来，她的丈夫又来找到她的治疗医生，称太太行为上的变化让他感到很惊慌。怀特太太到50英里外的小城探望她最喜欢的一位表姐，在此期间她表现得比她平时更无忧无虑和鲁莽。她在电话里告诉丈夫自己不打算回家，两人大吵一架并同意离婚。几天后，怀特太太回到家后却说自己不记得和丈夫吵架，至于去探望表姐也完全没有印象。不久，怀特太太显然去逛了街，还买了价值好几百美元的漂亮衣服，而他们的经济能力根本承受不了。丈夫质问这笔开销时，她称自己不记得买过衣服。在丈夫的强迫下，怀特太太约见了最初为她诊治头痛的医生。在和医生交谈过程中，她承认头痛病又犯了，而且比以前更加严重。最后，她哭着承认自己开始听到脑子里有其他人的声音，她担心自己精神出了问题。医生就乱买衣服的事情向她询问了更多问题，怀特太太变得更加紧张，无法继续和医生交流。然后，正如医生所报告的她忧郁的双眼有点发直。仿佛暂时陷入茫然。她的姿势也突然改变了。她的身体慢慢绷紧，直到坐得笔直僵硬。她的脸上浮现出奇怪的、难以理解的表情。然后这种表情像被抹掉一样突然消失了，她的脸部线条似乎缓慢地、几乎让人无法察觉地发生着奇妙的改变。有那么一会儿，她给人一种不可思议的感觉。她闭上双眼，把双手放到太阳穴上使劲按压，疼痛让她直缩手，她的双手扭曲仿佛要和突如其来的疼痛斗争。一种轻微的颤抖传遍她全身。

　　接着，她轻轻垂下双手。她表现出一种医生以前从未见过的轻松状态。一双蓝眼睛突然睁开。脸上掠过一丝满不在乎的笑容。眼前这位女士用快活、陌生、充满朝气的声音问候道：“你好，医生！”惊讶不已的医生只听得自己问道：“现在感觉如何？”“挺好一从没感觉这么好！你呢，医生？有一会儿工夫，伊芙直视着医生。脸上是一种忍俊不禁的表情。她的眼睛一会上翻，一会斜视，在再次睁大眼睛之前，眼睑轻轻抖动。她轻盈地抬起头，一个小小的姿势将油亮的黑发甩到肩上。某种突然、意外、有趣的事件可能会让一个五岁的孩子做出这种反应。患者的姿态有点冒失，有点小孩顽皮的天真，以及一丝无意识的轻“毫无疑问，她的命可真苦。”女孩漫不经心地说。“我有时真替她难过。虽然她是个大笨蛋……不得不忍受没用的拉尔夫·怀特（Ralph white）——还得为那小家伙虚度光阴……哎呀！都见鬼去吧！”

　　医生问道：“她是谁？”

　　“什么话，当然是伊芙·怀特。你那位饱受折磨的圣洁可爱的病人。”

　　“但是，你不是伊芙·怀特吗？”医生问。“可笑。”她笑嘻嘻地说。

　　“为什么，我是伊芙·布莱克（Eve Black），”

　　她说……“我是我，她是她，女孩补充道。“我热爱生活，但她不……那些衣服——好吧，我可以告诉你。那天我出去了，我需要衣服。我喜欢漂亮衣服。所以我进城买了我想要的东西。我还把帐记在她丈夫名下！”她开始轻声笑起来。“你真该看看她丈夫让她看衣橱里的东西时她那傻样！”

　　在后来的治疗中，伊芙·布莱克告诉了医生自己的荒唐行为——整夜在外逗留、喝酒，直至凌晨才“回去”，让伊芙·怀特来承受醉酒之苦。治疗初期，伊芙·怀特不知道伊芙·布莱克和后来在治疗中确定的20多个不同人格。《三面伊芙》的故事是对分离性身份识别障碍患者最详细和扣人心弦的记述之一。伊芙·怀特最终康复，成功地将伊芙·布莱克和其他人格融合成一体，并过上了健康、正常的生活。

　　分离性身份识别障碍（dissociative identity disorder）是临床心理学和精神病学公认的最具争议性和最奇妙的精神障碍之一。患者具有多种独立的身份或人格，而且许多人拥有十几种以上的人格。每种人格都从不同视角理解社会并与之产生联系，并在一个不变的基础上控制个体行为。伊芙·怀特/布莱克的故事便是如此，那些备用的人格或替身彼此之间存在极大差异，有不同的面部表情、说话特点、生理反应、手势、交际方式和态度（Miller, 1989； Putnam, 1991）。

　　分离性身份识别障碍目前在北美的流行率估计为1％（Ross，1999）。绝大部分患者是成年女性（APA，2000），这可能是因为女性比男性经历更多可能导致分离性身份识别障碍的情况（Peterson，1991）。被诊断为患有此障碍的儿童性别差异不大（Dell&Eisenhower，1990）。这可能是因为患此障碍的男孩被带去就医的可能性大于女孩，因此成人后男性继续患此症可能性小于女性（Dell& Eisenhower，1990）。也可能是因为女孩在青春期遭受某些可能引发分离性身份识别障碍的创伤的可能性大于男孩，并一直伴随女孩步入成年。分离性身份识别障碍的男性和女性患者存在一些个性差异。男性患者比女性患者更具攻击性。研究发现29％的男性患者曾经有过犯罪行为，而女性患者则只有10％（Ross & Norton，1989）。病例报告说明女性患者可能表现出更多的躯体症状，并且更可能自杀（Kuft，1985）。

　　二、分离性身份识别障碍的症状

　　分离性身份识别障碍的主要症状是存在多个身份完全不同的人格，称为“替身”（alters）。这些替身有多种形式和功能。

　　儿童替身（child alters）不随该个体的年龄增长而成长的儿童——可能是最常见的一种替身（Ross，Norton& Wozney，1989）。童年期创伤往往和分离性身份识别障碍的发展有关。儿童替身可能在受伤害时产生，成为受害者，而该个体的真实人格则隐藏起来，受到心理遗忘的保护。同样，替身也可以是保护真实人格免受伤害的哥哥或姐姐。当儿童替身“出来”，或控制该个体的行为时，成年人可能表现出儿童的言谈和行为方式。

　　第二种常见的替身是迫害者（persecutor personality）人格。这些替身通过自残行为使其他人格痛苦或惩罚其他人格，例如割伤或烧伤自己，以及企图自杀（Coons& Milstein，90 Ross et al1989）。迫害者替身会做出危险的举动，例如过量服药或跳到卡车前面，然后“回去”，让真实人格承受痛苦。迫害者可能以为他们可以伤害其他人格而不会伤到自己。

　　第三种替身是保护者（protector）或帮助者（helper）。这种人格的作用是为其他人格提供建议或完成真实人格没有能力完成的任务。例如发生性关系或避开喜欢施暴的父母。帮助者有时会控制人格之间的转换，或作为被动的旁观者来报告其他所有人格的想法和意图（Ross，1989）。

　　分离性身份识别障碍患者通常报告有显著的遗忘或记忆空白。患者称自己对其他人格控制的那段时间发生的事情没有印象，或存在单向遗忘的情况，即一个人格能够意识到另一个人格的行为，但是另一个人格则对前一人格的行为完全没有意识。和伊芙·怀特一样，分离性身份识别障碍患者可能突然在家里发现陌生的物品，或是丢失物品。街上的陌生人可能走上前表示认识他们。他们可能不断接到寄给姓或名字和他们不同的人的信件或电话。他们报告的遗忘很难验证是否属实，但是认知心理学家进行的某些研究暗示信息和记忆大多会在不同人格间传递，即使个体认为某些人格会出现遗忘也是如此（Allen& lacono，2001）。其他研究则支持不同人格之间存在遗忘壁垒的说法（Dorahy，2001）。

　　自残行为在分离性身份识别障碍患者中十分常见，这也往往是主动或被动就医的原因（Ross，1999）。这些行为包括灼伤自己或其他伤害，割腕和过量服药。大约四分之三的分离性身份识别障碍患者曾试图自杀，而且超过90％的患者称自己时常产生自杀的念头（Ross，1997）。和成人一样，患分离性身份识别障碍的儿童也表现出许多行为和情绪问题（Putnam，1991）。他们在学校的表现反复无常，时而优异，时而不佳。他们也较易参与偷窃、纵火和攻击等反社会行为。他们可能小小年纪便发生性行为，酗酒或服用违禁药物，还可能出现多种创伤后应激障碍的症状，这些症状包括高度警觉、过去创伤事件的闪回和与之相关的噩梦以及极端的惊吓反应。他们的情绪不稳定，时而暴怒，时而抑郁，时而严重焦虑。大多数患分离性身份识别障碍的儿童和许多成人报告脑中有声音说话。一些患者还报告意识到自己的言行被其他人格控制。例如，患分离性身份识别障碍的8岁男孩乔（Joe）描述了“身体里那个叫B.J的家伙（即坏孩子Joey）”怎样让他“做坏事”（Homstein& Putnam，1992，p.1081）：

　　如果B.J听到有人辱骂我，他就会催促我行动，朝那孩子扑过去，我的双腿不听我使唤，我命令双腿：“不，停下来……”但是它们只顾往前，因为那是B.J的腿。然后，我的胳膊会朝那个孩子挥过去，揍他，而且我眼看着我的胳做这一切，但是我无法阻止，打在那孩子身上的手一直到B.J失之后才感到疼，胳膊是自己的了，然后它开始疼起来。

　　三、分离性身份识别障碍的诊断问题

　　1980年以前，分离性身份识别障碍的病例十分罕见，但是自那以后病例大量增加（APA，2000， Brann，1986； Coons，1986）。一个原因是1980年出版的DSM第三版中首次确定了分离性身份识别障碍的诊断标准。具体诊断标准的出台促进了对该障碍的诊断。同时，1980年版的DSM对精神分裂症的诊断做出了更加具体的要求，可能使一些原本可以诊断为精神分裂症的精神障碍被诊断为分离性身份识别障碍。对诊断方向具有决定性影响的因素是精神病医生发表的一系列重要论文，论文描述了他们对分离性身份识别障碍患者的治疗情况，这些论文引起了精神病学界对这种精神障碍的兴趣。但是大多数心理健康专家仍然不太愿意做出这种诊断。

　　大多数被诊断为分离性身份识别障碍的患者已经被诊断出至少三种其他精神障碍（Kluft，1987）。其他障碍中有一些是分离性身份识别障碍的继发症或结果。例如以135名分离性身份识别障碍患者为对象的研究发现其中97％患有重性抑郁；90％患有某种焦虑障碍，绝大多数是创伤后应激障碍；65％存在滥用药物的行为；38％有饮食障碍（Ellason，oss& Fuchs，1996）。此外，大多数分离性身份识别障碍患者也被诊断出患有某种人格障碍（Dell，1998）。

　　但是，分离性身份识别障碍被确定之前的许多诊断都有可能是对分离症状的误诊。例如：当分离性身份识别障碍患者报告脑中有人说话时，往往被误诊为精神分裂症（Kluft，1987）。然而，精神分裂症患者听到的声音往往来自外部，虽然精神分裂症患者有时可能误以为自己是其他人，但是他们并没有形成完全的替代人格。

　　这就是说，尽管精神分裂症患者有时认为自己是其他人，但他们的声音、言辞和外表不会改变；而分离性身份识别障碍患者在发生人格转换时这些方面都会发生变化。相反的，分离性身份识别障碍患者不会表现出精神分裂症的症状，如情感淡漠、不恰当的情绪或无逻辑的联想（Ellason et al.，1996）。

　　分离性身份识别障碍的诊断比例在不同国家间有较大差异，在美国的诊断率远远高于英国、欧洲、印度或日本（Ross，1989； Saxena& Prasad，1989； Takahashi，1990）。一些研究认为，不论是在美国国内还是国外，拉美裔人遭遇创伤后患此症的可能性都高于其他种族。例如，研究发现参加过越南战争的拉美裔士兵比非拉美裔士兵更可能表现出分离症状（Koopman et al.2001）。另一项针对美国社区暴力中的拉美裔幸存者的研究发现，能够更好地融入美国主流文化的拉美裔人产生分离症状的几率较低（Marshall& Orlando，2002）。

　　这表明拉美文化中的某些因素可能增加了分离性障碍发病的危险，分离性症状可能是称为神经侵袭（ataque de nervios）的综合症的部分表现，神经侵袭是拉美文化中的一种应激反应，表现为短暂的意识丧失、心因性痉挛、极度亢奋、攻击行为，以及冲动的自杀和杀人行为。下面的个案研究记录了一位拉美裔妇女的情况，她被认为患有神经侵袭，但是后来一位非拉美裔精神病医生将她的症状诊断为分离性身份识别障碍（adapted from Steinberg，1990pp.31-32）：

　　（编辑：tspsy-阿雯 | 来源：变态心理学与心理治疗）

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