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心理疾病:如何防范精神病人的暴力行为?

责任编辑:tspsy-思思发布于2015-04-07 19:16 浏览次

　　心理导读：暴力行为发生的风险是一个动态、连续变化的过程，年龄的增长、暴露环境的变化等都会影响暴力的发生，因此，我们需要的“预测”是具有动态预见性的。而过去的观念认为，“风险”或者“危险性”只是针对个体在某一个时间层面的情况，并没有考虑或很少考虑到各风险因素随着时间的推移对暴力影响程度的变化。 ---www.tspsy.com

心理疾病:如何防范精神病人的暴力行为?

　　如同其他复杂的心理行为现象一样，精神障碍患者的暴力行为也是多因素相互作用的结果。因此，为了对患者的暴力风险作出及时、准确的预测评估并进行有效干预，需要从生物-心理-社会多维度进行探索（图1）。目前，暴力行为风险因素相关研究已在社会学、教育学、心理和生理学、影像学、生物化学甚至分子遗传学等领域分别展开。

　　图1 暴力行为相关的生物-心理-社会因素

　　一、生物学因素

　　性别与年龄暴力行为最明显的生物学相关因素是性别和年龄。男性比女性更容易出现暴力行为，且两者的暴力行为方式也有所不同，男性更倾向于身体上的攻击，而女性更倾向于诸如排斥、孤立、诽谤类间接或言语上的攻击。年龄方面，12-18岁期间暴力行为的发生随年龄增长呈上升趋势，而在成年以后，年龄则与暴力行为呈负相关。这些关联可能都是其他潜在生物学与社会心理因素的外在表现，包括基因和内分泌激素水平差异、大脑结构的变化及社会角色的不同等。

　　1、遗传因素

　　遗传因素在不同类型的暴力攻击行为中的作用可能要占37%-57%。目前研究关注的重点依然是基因多态性与精神障碍患者暴力行为的关联，包括单胺氧化酶A基因、5-羟色胺转运体启动子基因、儿茶酚氧位甲基转移酶基因、多巴胺受体基因以及色氨酸羟化酶基因等候选基因的单核苷酸多态性、拷贝数变异等新型多态性遗传标记。但上述研究对解释遗传因素在暴力行为这一复杂表型形成中的作用是远远不够的，也难以获得有效的、可重复的结果。越来越多证据表明，表观遗传现象，例如DNA甲基化、组蛋白乙酰化等可通过影响相关基因的表达或相关蛋白的功能，介导环境因素与遗传因素的相互作用，在精神病患者暴力行为的发生、发展中发挥重要作用。

　　2、神经生化

　　与内分泌既往研究显示，体内5-羟色胺（5-HT）及其代谢物5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）、多巴胺、去甲肾上腺素、谷氨酸和γ-氨基丁酸等的水平与暴力行为密切相关。较为明确的是5-羟色胺假说，即认为冲动性攻击行为与中枢5-HT功能低下相关。这类患者大多存在脑脊液中5-HIAA浓度降低。此外，皮质醇低水平和睾酮高水平与攻击行为的早期出现和持续存在有关。但目前的研究多是针对某一生化因子与暴力行为的相关性，或是在干预后对暴力行为进行评价，并不能全面地反映可能的生化机制。

　　3、大脑结构功能

　　异常暴力攻击行为的调节需要大脑中相互联系的神经元结构形成复杂的回路。已知大脑前额叶结构在攻击行为的调控中发挥着核心作用。既往研究显示，参与情绪控制环路的眶额皮层和腹侧正中前额皮层、背侧前额皮层、杏仁体、前扣带皮层等区域的结构或功能异常，或它们之间的联系异常，可能是引起暴力行为的病理基础。针对精神分裂症或心境障碍的暴力行为者、冲动性凶杀行为者的脑影像学研究显示，前额叶功能缺陷可导致不能控制皮层下攻击冲动，而皮层下功能过于活跃会导致攻击行为的发生。但脑损伤与攻击行为之间关系复杂。首先，这种损伤可能是高暴力倾向者同时合并使用成瘾性物质的结果；其次，有攻击倾向的人更易因打斗而造成脑损伤。这些混杂因素的存在使得在脑损伤与暴力攻击行为之间建立直接的因果关系较为困难。

　　二、社会环境因素

　　个体对自身和事物的认知能力处于不断发展演化的过程中，具有较大的心理社会可塑性，因此，诸多环境因素会导致其暴力行为的发生发展。这包括家庭内环境、家庭外周边环境和社会文化环境三个层面。

　　1、家庭环境早年不良

　　家庭环境、父母剥夺、低教育水平、不良成长环境以及家庭收入水平低等都是精神障碍患者暴力行为发生的较好预测因子。

　　2、家庭外部环境

　　社会关系不良、缺乏足够社会支持以及周围同伴存在暴力倾向等，都会增加暴力行为发生的风险。从这个意义上讲，将精神障碍患者长期留置在精神病院中，与外界社会隔离，并不是预防患者暴力行为的恰当方法。

　　3、社会文化层面

　　公众对精神疾病或多或少的偏见与歧视，使患者处于弱势地位，加之不少患者本身有遭受暴力侵害的体验，也会使部分精神障碍患者更多地采用暴力行为来应对外部社会。从心理学角度来说，这是一种对攻击者的“潜意识认同”。因此，社会公众，特别是媒体对精神障碍暴力危害事件的过度关注和反复报道，也并不真的利于患者暴力行为的预防。

　　三、神经认知/心理因素

　　虽然精神分裂症和双相障碍被认为是与暴力行为关系较为密切的精神疾病，但也并非每例患者都会表现出暴力行为。实际上，有暴力倾向的患者往往具有一些共同的神经认知与心理学特征，而且这些特质是独立于具体的精神科诊断而存在的。

　　与暴力行为相关的最重要的一个特质是反社会型人格倾向，其核心特征是所谓的心理病态（Psychopathy），即表现为对暴力行为没有任何悔恨和愧疚，对受害者毫无同情心，以及对正常社会生活的持久性适应不良。如果其他精神障碍患者合并有反社会型人格障碍，则更容易发生暴力行为。

　　与暴力行为相关的另一个特质是高冲动性和自我控制能力低下。高冲动性是许多精神疾病，包括精神分裂症、心境障碍、注意缺陷多动障碍及部分人格障碍和冲动控制障碍都可能伴有的特征。具有此类特点的患者往往会表现出无理由的突然发生反应性攻击行为，同时伴有强烈的焦虑或愤怒情绪。

　　“心智理论”（theory of mind）是指一个人感受和理解他人的信仰、情感，反应、愿望和意图的能力。与共情不同的是，“心智理论”更强调认知层面。孤独症谱系障碍、精神分裂症、注意缺陷多动障碍和因酗酒造成神经系统受损等患者，往往无法像常人那样体察他人的需要和感受，在冲突情况下更容易产生暴力行为。

　　上述心理特质往往具有相应的神经认知功能损害的基础。神经心理学测试显示，此类患者往往存在注意能力、认知执行能力、情绪控制能力和语言理解表达能力等方面的缺陷，这可能会妨碍个体在冲突情况下寻求替代解决方案。然而，认知障碍和暴力或攻击行为之间的一个简单的单向关系似乎并不存在。

　　四、情境相关因素

　　精神障碍患者暴力行为的生物-心理-社会模式虽然说明了哪些类型的患者更容易产生暴力行为，但很难解释具体的暴力行为是如何发生的。事实上，暴力行为的实施一方面有赖于个人的素质倾向，另一方面则取决于具体情境所带来的应激。

　　具体而言，前述的生物-心理-社会特征可以被看作是稳定的个人特质，而在特定的时间和特定的情境下，被激发而产生的状态因素开始发挥作用，使得个体倾向于采用暴力的方式来加以应对。

　　1、主观感受

　　引发暴力行为的情况可能多种多样，但当事人在此类情况下的主观感受往往有共通之处，三种常见的主观感受包括挫折、挑衅和潜在威胁，而且这些感受往往交织在一起。

　　挫折作为攻击行为核心来源的观点由来已久。传统的挫折-攻击理论认为每一起攻击事件之前都存在某种挫折体验。虽然现实证据显示，很多挫折并不必然伴随着暴力攻击的产生，但仍然是一个研究的重点。精神分析理论用“自恋型暴怒”来解释攻击行为的产生。换句话说，自恋特质的个体因为夸大性地感知自身的受损而激发攻击性反应。这种情况在精神科住院机构中十分常见，长期住院的患者往往有强烈的挫折和被限制感，并且认为这是机构工作人员带给自己的，从而引发直接针对工作人员的暴力行为。

　　挑衅或厌恶性刺激，常见于人际交往功能失调的个体，这在精神障碍患者中也十分常见。国外一项对306起精神科住院患者严重暴力事件的调查显示，绝大部分暴力攻击行为是由相对轻微的冲突事件所致，且行为发生之前并无明确计划。这是因为一些患者体验到的挑衅在旁人看来可能并非真实存在，但患者在精神病性症状的影响下却坚信不移（例如偏执性精神病患者）。

　　潜在威胁很多时候，暴力是对现实或想象中威胁的反应，这种威胁可能针对生命、人身安全、自尊、重要的客体、财产、道德或宗教价值等。暴力行为的生物学基础可能源自动物捍卫自己后代的生物本能。但对于精神障碍患者，这种感受到的威胁很可能是对实际情况和其他人意图及态度的一种误解，甚至是完全虚幻的妄想观念。

　　2、情绪因素

　　在特定情境下，伴随主观感受而来的是一系列复杂的情绪反应，与反应性暴力行为明确相关的情感状态是不满、愤怒和焦虑。愤怒-敌意-攻击模型就强调，愤怒是敌意和攻击形成初始阶段最根本的情绪。

　　这种情感状态的起源可以是真正的负面环境情况，也可能仅为精神病性体验，例如妄想和幻觉，或是两方面的混合。流行病学研究显示，无论妄想还是幻觉，甚至命令性幻听，可能都与精神障碍患者的暴力没有直接的密切联系，亦即妄想和幻觉本身不会引起暴力行为，它们引起的只是激发暴力行动模式的情感状态，如愤怒等负性情绪。此外，物质滥用，特别是酒精中毒往往会强化这种不良的情感（以及认知）状态。

　　3、保护与促发因素

　　无论个体是否存在暴力倾向，如果其处于不稳定的认知-情感状态中，或正在经历由恐惧诱发或挑起愤怒的情境，最终是选择暴力攻击还是平静下来寻找非暴力的解决方案，还取决于一系列其他的调节因素。这些因素可以抑制或促发暴力行为的发生。

　　强化暴力行为的因素包括以往通过暴力行为获得成功的经验、同伴群体的支持、容易获得武器以及自身身体的优势等，此外还有对暴力行为的积极态度和生物学因素（例如睾酮水平或成瘾物质）的影响。

　　保护因素

　　①情境因素：由于他人的出现而有效控制行为，找到解决问题的替代方法；②心理方面：对暴力行为可能后果的预期（例如惩罚），反对暴力的道德准则，良好的言语表达能力，对潜在受害者的同情心；③生物学因素：例如，镇静或多巴胺阻断药，或具有抑制攻击效果的高浓度激素（特别是催产素）等。

　　暴力风险的预测

　　“经验式预测”

　　最早对精神障碍患者的暴力风险进行预测的方法是所谓的“经验式预测”，主要依赖于医护人员自身的知识和经验，其优势是具有较强的灵活性和个体化，可以针对案例的具体情况进行调整，从而探究被评估者许多不同方面的状况。

　　然而，由于主观性较强，评估者之间常常缺乏一致性，“经验式预测”存在较大的评估者偏倚，准确性较差。

　　基于对患者暴力行为发生机制认识的进展，西方国家已经发展出了数代评估和预测的方式，并开发了一些专门的工具。这些方式与工具既可以应用于精神障碍患者，也可以用于普通人中的暴力犯罪。

　　精算方式

　　精算式评估属于“第二代”预测方式。通过研究寻找出暴力行为有关的风险因子，确认潜在的预测变量和可能的预测方法、公式或技术，以此编制成包含一些预测因子的检查清单。使用时，评估者依据清单内容进行访谈和资料复习，对每个因子进行评分，而风险因子之和就是一个“精算”出来的可能概率，代表了个体产生暴力的风险值。

　　最初的精算评估方式中只包含一些静态的风险因子，例如，暴力与犯罪史、曾有反社会行为、年龄、家庭因素、家庭结构、性别和智能（IQ、学习成绩）等。改进后的精算评估方式则纳入了更多动态指标，例如，反社会人格、交友关系、反社会态度（支持反社会价值观和生活方式）、人际冲突、当前社会成就、物质滥用、严重精神疾病等。

　　自韦伯斯特（Webster）和孟席斯（Menzies）开发出第一个评估工具――“危险行为评估表”以来，研究人员已先后研制出多个量化工具。应用较为广泛的几个工具见上表。

　　精算判断方式提高了预测准确性，但其缺陷也较为突出。例如，该方法只关注数量有限的变量，而忽视了其他潜在的重要因素。更重要的是，精算方法的功能仅仅是预测，它很少对行为做出解释。暴力风险评估的最终目的是为了预防，而非预测本身，需要对暴力行为进行了解和解释。

　　结构式临床评估

　　结构式的决策模式或结构式临床判断被认为是“第三代预测方法”。它较好地填补了精算方式与临床经验观察之间的鸿沟。

　　这种方式要求参考一系列涉及过去史的因素，并要客观评估当前表现、保护性因素和环境背景因素。这样既能保证系统性和一致性，又有灵活性以适应每个案例的具体特点。由此开发的工具能够保证透明度和可说明性，又鼓励使用专业经验判断，强调将预测转移到风险控制上，关注预防和干预管理问题，并说明在什么情况下暴力风险会增加或减少。

　　这个方法还强调临床风险评估是一个动态和连续的过程，随条件的变化而改变。其代表是美国学者通过麦克阿瑟（McArthur）研究项目开发的“多重循环分类树（Multiple Iterative ClassificationTree）”，它通过决策树技术对个体将来的暴力风险进行预测。研究显示，其能够有效区分出暴力危险高、中、低的个体。

　　今后的发展方向

　　现有的风险预测方法大多建立在简单的线性回归模型或传统的多元统计方法的基础上，而近年来，国外已经有将新兴的数据挖掘技术（例如，决策树模型、神经网络模型）应用于社区康复患者和司法精神病患者暴力风险评估的尝试，虽然尚未显示出比传统方法更明显的优势，但已经成为研究的热点所在。

　　此外，无论是第二代还是第三代预测或风险评估技术，都只关注暴力行为的个体素质、精神病理等现象学变量，而对其深层的发育生物学缺陷、神经认知缺损等因素涉猎较少。因此，联合应用相关基因多态性或突变、脑影像学、电生理学、生物化学、心理行为学等综合性循证指标，在现代统计学技术的支持下建立精神病患者暴力行为预测和危险性评估体系，已经成为本领域研究的重要发展趋势。

　　最后，传统的暴力预测模式正逐步向风险评估和管理模式转变。暴力行为发生的风险是一个动态、连续变化的过程，年龄的增长、暴露环境的变化等都会影响暴力的发生，因此，我们需要的“预测”是具有动态预见性的。而过去的观念认为，“风险”或者“危险性”只是针对个体在某一个时间层面的情况，并没有考虑或很少考虑到各风险因素随着时间的推移对暴力影响程度的变化。简言之，以往医生要判定某人是危险或不危险的，而现在的任务则是要判定某人在预期的条件和背景下呈现特定行为的特征和风险的高低。

　　（文/邵阳谢斌 | 来源/医脉通）

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