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自杀未遂的辩证行为治疗

责任编辑:tspsy-沐沐发布于2019-10-14 10:55 浏览次

　　心理导读：在治疗开始阶段，茱莉每周割伤自己好几次。为了课程的完整，她想要留在辩证行为治疗技能训练小组。她在学习技能的时候，就能够待在训练小组中，但是当轮到她要报告自己在过去一周运用了什么技能的时候，她就感觉到一阵洪水般的惊恐而逃离该小组。 ---www.tspsy.com

自杀未遂的辩证行为治疗

　　茱莉是一个28岁希腊美国女人，她曾经试过几次自杀。她在小区智力健康中心接受门诊治疗，然后在其中一次自杀后在精神病院接受治疗。因为她自杀前的历史和她经常自杀的倾向，因此被推荐参加辩证行为治疗计划。她的临床医生得到病人的同意，与这位医生接触，而且取得过往的住院记录。在与她的医生见面期间，她回顾了自己的自杀历史、自我伤害的行为、自杀危机因素、诊断和治疗的记录等。

　　初次会面中，在治疗师的鼓励下，茱莉形容那种她经历过的痛苦使她有自杀的行为。治疗师鼓励她说出自己的故事，通过他们的对话，治疗师明白了她为何有伤害自己的行为，取得了需要的数据，并进行了全面的风险评估。

　　茱莉正体验到明显的社会心理应激作用，包括不能继续从事自己过去曾经擅长的专业工作。她也疏远了家人。她感受到强烈的消极情绪，包括最明显的焦虑、内疚和羞怯。除了这些反应外，她也对各种日常生活的压力和负担有剧烈的情绪反应。这些情绪会经常驱动自我伤害的行为，包括割伤自己。这些反应经常和自杀念头同时出现。

　　茱莉被确定进行辩证行为治疗。像许多病人一样，她被告知自己情绪的敏感性不受自己的认知控制，她的反应是正面的。她需要自己学会接受和应对某些事情，而不是压制和斥责自己。她欣慰地获悉，敏感性不是自己的错，但是却担忧自己，必须学会调节自己的情绪，才不会有自杀行为。她同意接受将此作为治疗目标，无论如何在一年的辩证行为治疗承诺期间，她将努力活着。她同意参加每周的个人治疗和每周的辩证行为治疗技能训练小组。她曾与治疗师一起完成一项安全计划，包括在自杀前联系治疗师，如果找不到治疗师，就联系精神科急诊服务。在会面期间发生了病人把刀片放在自己的钱包里携带着，宣称“说不定我需要刀片”的情景，她同意把刀片交给治疗师。茱莉不允许治疗师接触自己的家庭，但是同意有某个亲密朋友住在附近，以便随时可以联系。

　　在治疗开始阶段，茱莉每周割伤自己好几次。为了课程的完整，她想要留在辩证行为治疗技能训练小组。她在学习技能的时候，就能够待在训练小组中，但是当轮到她要报告自己在过去一周运用了什么技能的时候，她就感觉到一阵洪水般的惊恐而逃离该小组。然后，她对于自己的反应感觉很羞愧，并害怕治疗师会做出反应，这时她就会有自杀的倾向及割伤自己的行为。她不止一次割伤自己，她还会多处割伤，或者会在若干小时里多次割伤。治疗师与茱莉的精神科医生密切联系，而在她两次割伤自己的行为升级之时，她被送进了医院。

　　每一次伤害自己之后，茱莉和治疗师都会进行行为链分析，详细考察引起她伤害自己的各种事件、思想和情绪。这些因素中的功能关系也会被探讨到。例如，她伤害自己和用药过量是逃避的行为。这些行为把茱莉从高涨而烦躁不安的情绪转移开，减轻了痛苦。这种自我伤害的行为，随着记忆痛苦递减加强了。甚至她的自杀倾向也是作为转移自己强烈情绪的分心剂。实际上，一旦遇上消极情绪，她的自动反应便是自杀。在她每天写的日记卡片上，发现她几乎每天都有自杀念头，尽管这些念头的次数和强度每天都不同。因为每天经历过自杀的想法，单独自杀念头并不是住院的指标。单次的伤害自己，甚至有自杀的念头，也不被认为是住院的指标。

　　对于茱莉来说，住院是一种厌恶的经历，随着每一次住院，她都体验到深深的失败。入住精神科也使她更加把自己看成是发疯和无能的，并减少了自己应对自己情绪和自我效能的能力。因此，茱莉是有节制地在精神科住院，仅仅用在必须阻断她自我伤害行为增加时才需要。

　　治疗的重点在于帮助茱莉学习如何应对各种强烈的消极情绪，而没有自我伤害行为。自杀行为都是由那些不能容忍的思想和情绪所触发的。于是在个人治疗课程中的重点，就是识别这些情绪，并鼓励茱莉正念和感受一会儿。茱莉和她的治疗师能够识别出各种强烈情绪，尤其是悲伤和羞耻，触发了惊恐和焦虑，后者又反过来触发急速的逃避冲动。通过帮助茱莉把自己的注意力集中在各种自己通常逃避的情绪上，茱莉逐渐学会了，这些情绪是可以忍受的。这就形成了一种暴露治疗的方式。在茱莉有这些情感时，治疗师能够马上给茱莉提供支持。

　　在技能训练团体课程小组以外，把重点放在教授忍受痛苦技能上。这些“危机生存策略”包括各种注意力转移技术，如手握一块冰，把自己的全部注意力集中在冰冷的感觉上。进一步分析自己对许多人际关系情境的反应，包括在辩证行为治疗技能训练小组中的感觉，揭示了自己在遭受汹涌般的惊恐冲击时的感受。除非她逃离这些情境，否则难以呼吸。对于治疗焦虑性障碍的各种认知行为技术，例如做腹式呼吸，融合到帮助自己处理焦虑的治疗之中。

　　在茱莉平时继续有自杀想法的同时，她伤害自己、服药过量和精神科住院的次数逐渐减少。当这些行为伤害自己后，他们往往把努力和恢复工作相联系。茱莉曾经试过几次自杀。这种自杀行为是随着她所感到的焦虑和惶恐的频率而变化的。如果她没有达到工作上的目标和要求，这些努力就总是增加。有几次，因为焦虑，她必须脱离工作，造成自杀危机的逐步升级。行为塑造的原则是用来帮助茱莉寻找不需社交或人际关系要求的工作，提高保持现有工作的可能性，降低自我毁灭行为的可能性。电话是用来帮助茱莉经历危机而不去求助于自我毁灭行为。典型地，如果茱莉能够联络到自己的治疗师，他可以轻易地让她通过自己一直学习的技能，避免她割伤自己或过量服药行为。如果不能联络到治疗师，作为她的安全计划组成部分，她拥有心理健康中心的精神科急诊服务电话号码。在治疗的头几个月里，茱莉对精神科急诊服务干预的反应是经常变化的，她极度敏感地认为自己成为这个制度上的“沉重负担”，并时常用太多的时间对微妙的线索作出反应，急诊医生要向其他等候的人道歉，并挂断了她的电话，而她就割伤自己。

　　为了帮助茱莉更加有效地应对急诊服务，治疗师通过协助她写下有关在危机中，她能找到的最有用的急诊服务指导。然后，这个计划被收入到急诊服务的“危险”活页夹内，可供急诊医生在转诊的时候查阅。

　　在一年的辩证行为治疗结束时，茱莉能够定期参加技能训练小组。虽然，她的自我伤害行为发作和精神科住院的频率明显减少，却继续存在持续性自杀倾向，并间或有自我伤害行为。茱莉和她的治疗师、精神科医生一起决定，她应该继续接受辩证行为治疗，直到可以消除自我伤害的行为。对于茱莉，最终的目标并不只是令自我伤害的行为消失，而更重要是使她感觉生存是有价值的。

　　（作者：Robert Reiser | 来源：心境障碍的心理治疗）

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