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自体心理治疗:希尔达的案例

责任编辑:tspsy-张茵发布于2018-04-08 17:17 浏览次

　　心理导读：治疗师假设，希尔达对于治疗师忘记了她半血缘关系的妹妹的事情而产生的愤怒，说明她具有总要成为关注中心的需要，不现实地期待治疗师拥有毫无瑕疵的记忆，以及希尔达自己对于妹妹的入侵而反向形成的嫉妒式暴怒。所以治疗师告诉希尔达，她对治疗师感到愤怒是因为治疗师没有给予她认为自己应该得到的全部的注意力。 ---www.tspsy.com

自体心理治疗:希尔达的案例

　　一、案例简述

　　以下我们将要呈现一个有关一个治疗性的问题的案例，即治疗师是从本能能驱力的视角（ Hartmann，Kris，& Loewenstein，1949），去聚焦于病人似乎拥有的释放天生攻击性的需要，还是采用用科胡特的共情模式，去努力解释病人的创伤性经历的意义。我们现在就要继续介绍希尔达（ Hilda K.）的案例，治疗师假设，希尔达对于治疗师忘记了她半血缘关系的妹妹的事情而产生的愤怒，说明她具有总要成为关注中心的需要，不现实地期待治疗师拥有毫无瑕疵的记忆，以及希尔达自己对于妹妹的入侵而反向形成的嫉妒式暴怒。所以治疗师告诉希尔达，她对治疗师感到愤怒是因为治疗师没有给予她认为自己应该得到的全部的注意力。希尔达对这一出现较早的移情性解释的反应，就好像治疗师批评她要求了过多的关注，像一个淘气的、苛求的孩子。她没有用语言向治疗师表达这些愤怒，而是向治疗师抱怨她的情人对她的感受不敏感，治疗师后来发现，这是希尔达的特点。但是，她没有参加下一次的治疗，也没有付费。

　　治疗师接受了督导的帮助，在接下来的一次治疗中向希尔达道歉，因为她在治疗中对她说的话像是一种批评式的释义。希尔达承认，治疗师暗示她会因为没有得到关注而生气，这让她感觉受到了伤害。她强调，她的半血缘关系妹妹对她很重要，在她15岁去世之前，每个人都忽视了这个生病的小女孩，具有讽刺意味的是，治疗师现在似乎也在做同样的事情。通过这种方式，希尔达最重要的自尊问题之一，即她对于不被倾听的愤怒分解（ angry disintegration），在治疗中早早地出现了。

　　事实上，聚焦于自体心理学的督导帮助治疗师清理了她这部分的共情失败，这次失败差点造成病人的离开，但这并不表示治疗师不会再次出现类似的错误理解，其频繁程度足以让治疗成为治疗师的重负。治疗师有时会跌入一个陷阱，假设希尔达的攻击性，无论是通过语言还是通过行动表示的，都是因为其感受到被剥夺的、不快乐的童年而产生的强烈攻击性，并且通过移情加以释放。正如科胡特所言，很有必要在督导中不断地帮助治疗师思考其病人的攻击性是否是其对无反应环境产生的分解产物。在这个案例中，治疗师就是那个无反应的环境，在某种程度上没有理解病人的感受，并且没有给予病人足够的共情，因而激发了病人的攻击性。

　　二、俄狄浦斯式释义的拉力

　　有一个主要的问题，就是治疗师先前所接受的是传统精神分析及自我心理学训练，并且对其相当熟悉。尽管治疗师对自体心理学很感兴趣，但她几乎是不由自主地陷人了以她所熟悉的弗洛伊德模式来理解病人的问题。希尔达35岁，深色头发，身材苗条、有魅力，而且是单身。一开始，她似乎就呈现出了一幅经典的画面：神经质、带有施虐受虐倾向，强迫性工作问题，还有歇斯底里地引人注意。希尔达之前接受过另一位治疗师的治疗，但是那并没有帮助她解决多年来对于男朋友的矛盾情感，她的男朋友在想要结婚还是分手上也同样地犹豫不决。希尔达的生物学博土论文似乎和她与情人的关系一样飘渺不定，然而她在一个颇有难度的领城获得了学士与硕士学位，并且保住了一份艰难但是收入不高的工作。

　　治疗师认识到希尔达脆弱的自尊，以及她婴儿期共情关注的需要没有被理解，这让她感到暴怒，治疗师发现自己经常聚焦于希东达和男人在性关系上的施虑受虐性权力争存，以及希尔达与其论文指导老师的施虐受虐性权力斗争。这似乎是对传统的歇斯底里焦虑的退行性防御，而这焦虑源自婚姻关系中未解决的俄狄浦斯情结。然而，希尔达在她的前俄狄浦斯期具有太多的创伤，治疗师发现自己越来越难聚焦于病人矛盾情感的移情反应，这是一种无意识的俄狄浦斯竞争的表达。鉴于这种可能性，治疗师可能无意识地代表了病人的母亲，成为了一个与她争夺父亲的竞争者。

　　希尔达的母亲在她2岁时死于心脏衰竭。她的父亲是个冷酷、严历的男人一将她留置在一个没有爱的收养家庭长达一年，这是她后来发现的。3岁时，希尔达被带到了一个由她的父亲和继母组成的新家，继母的形象对她而言总是非常模糊不清。希尔达的继母很快怀孕了，她半血缘关系的妹妹温迪在她大约4岁时出生。希尔达不太能回忆起温迪出生时她的感受，但是记得当温迪表现出越来越多慢性疾病的症状，比如，温迪在身体移动上有问题，社会退缩，并且经常卧病在床。

　　三、被夸大的护士

　　希尔达显然变成了一个“神经质的女人”，温迪的小妈妈。希尔达指责她的父亲和继母忽略了这个艰难的、生病的孩子，而且不够爱她的妹妹。因为温迪后来被诊断出患有风湿热，治疗师猜想希尔达是对的，她的父母，无论出于什么原因，没有理会温迪严重的病情，希望温迪能“在成长中自然康复”。治疗师容易得出这样的结论并与希尔达面质，指出她如此关心温迪可能是对于自己不再是关注中心的一种否认性防御。

　　然面，治疗师在督导中尝试理解并共情希尔达的感受，她逐渐意识到，希尔达开始敢于信任她，与她分享了一个秘密，即，只有通过关心她半血缘关系的妹妹，希尔达才可能对自己有一点正向的感受。希尔达在2岁时经历了不可避免的、可怕的无助感和不被爱的感觉，她的母亲因为心脏衰竭而丢下了她，她同时还经历了寄养家庭、她自己的父亲和继母带给她的缺乏关怀的体验。希尔达通过关心她半血缘关系的妹妹，要求父母注意妹妹严重的病情，希尔达无意识地满足了一些她婴儿期夸大自体的需求，婴儿期的夸大自体因无法挽救母亲的生命而感到害怕和可耻。但是与她的半血缘妹妹一起，希尔达感到她有了再一次向自己（同时也是向别人）证明自己的机会，她不仅是可爱的，还是全能的。

　　通过开始理解夸大性自体的自我支持层面，治疗师慢慢地能够共情希尔达，并帮助她完整地理解自己与半血妹妹的关系。通过这个共情，治疗能够鼓励并支持希尔达在身体和心理上摆脱自给自足的状态，她一直借此状态与情人和朋友们一一所有好的自体客体一一保持着一定的距离，包括治疗师。当治疗师尝试理解希尔达对她半血缘妹妹过世的感受时，病人信任并依赖另一个人的能力就完全展示出来了，而这是获得完整的自体爱与客体爱的必要序曲希尔达告诉治疗师，温迪在15岁日时死于风湿热，当时她19岁。希尔达相当随意地补充道，人们认为她是妹妹非常亲近的人，她对妹妹的关心就好像是她妹妹的亲生母亲一般。但是在她妹妹去世后，希尔达说，人们批评她几乎从来不提起温迪。治疗师真心感到困惑，并问希尔达她自己在温迪死后保持沉默，这当中可能涉及了什么东西，真相开始浮出水面。

　　四、病人开始变得闪烁其词

　　希尔达立刻变得闪烁其词，说她不记得当时的感受了。回想第一年治疗期间治疗师要去度暑假时的情况，希尔达当时对自己的感受也是闪烁其词，治疗师建议她去觉察任何关于需要别人的感觉，包括已经去世的温迪，这可能会让希尔达直面并且重新体验她小时候母亲去世时所经历过的可怕的恐慌和无助。

　　在这个解释之后的下一次治疗中，希尔达说出了以下的梦，这个梦是她在那次治疗后的晚上梦见的：

　　我在治疗结束后离开了你的办公室，没有回自己的公寓，而是突然发现自己坐在一架飞往欧洲的飞机上。飞机开始降落，女乘务显然很害怕，看起来好像要倒了，她让每位乘客取出座位底下的降落伞，告诉他们飞机就要坠毁了。我跳出自己的座位，跑向驾驶室，驾驶员弯腰趴在控制台上，好像是病了或是死了。我把他推开，接管了控制台，把飞机安全地开回肯尼边机场。女乘务员和驾驶员都恢复过来，热情地拥抱我，我像一个女英雄般受了大家的鼓掌。

　　治疗师认为这是一个显然未经防御的、带有病人渴望的夸大性以及拯救幻想的梦境。治疗师那天在治疗过程中的解释，显然将希尔达对于依赖的恐惧推向了她的前意识，她将这种恐惧投射到对所有人都依赖的飞机将要坠毁这件事感到害怕和眩晕的女乘务员身上。驾驶员也是一样，可能代表了希尔达对其冷漠的、抛弃她的父亲早期的幻灭感，她的父亲没有给予她足够稳定的价值观，成为她坚强的方向指引者（科胡特，1977），她不得不用自己的夸大性自体来替代父亲，并最终因为她的勇敢和英雄般的拯救功绩而赢得称赞。

　　这些可能性似乎呈现在了这个清晰的梦境中。但是治疗师在前一次会面中给过希尔达一个解释，直接将希尔达因她母亲的过世和父亲把她留给陌生人而产生的恐惧与她在温迪死后否认任何感受的防御机制联系了起来。这个梦对于依赖的恐惧和幻灭可能是想要表达什么呢?不仅是关于治疗师一一比如，希尔达在开始时离开了治疗室，还关于涉及了这些痛苦感受的童年经历。

　　五、吓人的飞行之族

　　希尔达的第一个联想是乘务员感到害怕和眩晕，这让她想起了她第一次乘坐飞机旅行时“怕得要死”的的经历。希尔达没有细说，而是接着强调了她在梦里能够阻止飞机坠毁时的感觉是多么美妙。治疗师在后来的督导中说出了自己的想法，治疗师认为在希尔达第一次飞行中可能有一些特别的焦虑，而她通过退化到婴儿期夸大性来对其进行防御。

　　治疗师请希尔达对她的第一次乘坐飞机旅行做进一步的联想。起初，希尔达说她想不出什么。治疗师想起处于夸大性发展阶段的儿童需要镜映，即某种反应性关注（科胡特，1971），于是治疗师决定不考虑病人可能有的防御性阻抗，直接询间希尔达在第一次乘坐飞机时，是什么让她感到害怕。希尔达犹豫一下，慢慢地说道：“我当时觉得我不可能挺过去。”。治疗师说道：“你的意思是你害怕飞机可能会坠毁?”希尔达回答道：“我猜每个人都对此感到害怕，尤其是第一次坐飞机的时候。但是我真正感到害怕的是，我无法及时赶回来。”她停顿了一会儿，忧愁地一笑，补充道：“我不知道还能说些什么了。”这句话她平时经常说。显然，她的阻抗很强。于是治疗师想起了在治疗中，希尔达需要多么大的鼓励才会说出几句与自己相关的积极感受，但是在梦里，她却可以沉浸在自恋的夸大性中。治疗师想，也许全能的愿望包括了这样一个希望，就是治疗师能够阅读希尔达的思想，这样她就不必说出会让自己感到焦虑的话了。治疗师想起她自己在这个梦境前的解释让希尔达将早年失去双亲的焦虑与温迪联系了起来，治疗师认为，这个梦境中可能根植了一段童年时的记忆。于是治疗师接着说道：“我想如果你能亲自驾驶那架飞机以便准时到达目的地，那种感觉一定会很棒。”

　　希尔达的脸瞬间亮了起来，随随即冷冷地说道：“当我坐上飞机时已经太晚了。”

　　“他们在她病了两天之后才打电话到我的营地。”治疗师猜想希尔达暗示的是温迪最后一次生病，当时希尔达19岁，那时她原本可以在一个夏令营中当辅导老师的。如果这是梦中暗示的童年记忆，那么它很可能包含了一个她曾经有过的、经过退化的全能拯救幻想，不仅与她母亲的突然去世有关，还贯穿了她整个童年的生活，在那期间她像母亲一般照料着温迪。尽管希尔达没有直接将温迪与那次飞行联系起来，治疗师出于共情的考虑，决定不问希尔达“她”是谁，而是简单地假定那是温迪。她认为，就算这个假设是不对的，比起让自己在这点上显得完全没有与希尔达同步而言，还是能够承受的。所以治疗师说：“当温迪的病那么重的时候，你离开家去夏今营了?”

　　“是的，”希尔达严厉地说，“那些该死的傻瓜一一他们不能面对她病得有多重。他们不感承认她需要我，直到… …”她的声音变得很轻，治师接着她的想法说道：“…直到到一切都太晚了。”她点点头，用手臂插打椅子，几乎是咆哮道：“要是他们在前一天打电话给我就好了，我可以更早地回到她身边，说不定可以…·她没法继续说下去了；她她似乎被愤怒哽住了喉咙。通过告诉治疗师这个可怕的经历，她与治疗师之间形成了某种自体客体的联接，为了保护好这种联接，治疗师再一次接着她的话说道：“你相信自己原本可以教回她。”希尔达看起来好像突然有些尴尬，她的眼中都是泪水，开始无声地哭泣，就好像她曾经是一个孤独的、没有母亲的婴儿，或许曾被迫在哭泣时不准发出声音。

　　六、无助之痛

　　最后，因为希尔达的无助感而产生的一些痛苦浮现出来。治疗师温柔地说了几句话来认可她的发展性需要，既是为了弥补她早期的镜映缺失，又是为了共情：“你能这样爱她，这真是太棒了。”在这里，治疗师试图接受希尔达已经通过语言表达出来的、被认可的夸大性，并将其与她毕生希望的爱联系起来。希尔达以自己所渴望的爱的方式去努力地爱着温迪，给予温迪自己从未拥有过的完全的响应。因为希尔达的父亲对她的占有欲，她向温迪表达爱的需要也被他的不赞成所复杂化了。生病的小温迪冒犯了他的自恋。因此，希尔达对于他最后时刻的干扰，即不及时告诉她温迪的病情而感到暴器。在她的夸大性幻想中，她原本可以在最后的时刻用爱拯救妹妹的生命。

　　当治疗师说到希尔达能够这么爱妹妹是多么美妙，希尔达停止了哭泣，体贴而轻柔地说道：“她是唯一一个我曾感到真的很亲近的人。不仅因为她很脆弱，而且和我一样非常敏感……我现在仍旧如此。她很聪明，能够分享我的一些兴趣，尽管她比我小很多。我会给她念小说、诗，甚至莎士比亚的作品。那似乎会让她的身体更好些，还有助于她的学业。她因为风湿热错过了很多学校的课，但是小学毕业时却是荣誉学生。她那年秋天原本可以去上高中，如果… ” 她深深地啜泣着，继续说道：“…如果那年夏天她没有死的话。后来我再也无法谈起她，因为我没有办法告诉任何人温迪对我来说意味着什么，尤其是我的家人。”

　　七、孪生关系

　　治疗师认为，希尔达和温迪的关系可能就像是一种“孪生的”自体客体关系，她说道：“我猜那种感觉就像是你失去了自已的一部分。”希尔达点点头，再一次无声地哭起来。“是的，”当她能够再次开口时她说道。“她就像是我一个双胞胎妺妹，在很多方面和我很像，不过我在身体上更强壮些。但是尽管身患疾病，她的精神很强大，在心灵上渴求知识和美。我们的父母不了解她，就好像他们也不了解我，而且他们从来没有试着去了解过。那就是为什么我们如此强烈地需要彼此。因为我们身边没有人试着去了解我们的感受，更不要说去了解我们的需要了!那年夏天我并不想去夏令营当辅导老师，但是我的父亲说我必须以那种方式去赚钱，否则我就不能回高中继续念高三了，而我觉得自己必须去念高中，这样就能照顾第一年在那里读高中的温迪。在她死后，似乎什么事情都不重要了。从某种意义上来说，我从那以后一直只是装样子般地行事，做人们期待我做的事情，工作上是这样，甚至在和男人们的关系上也是这样。”

　　治疗师意识到，希尔达的夸大性，还有因为温迪的死而对自己产生的自恋性暴怒，以及延迟了很久的悲伤让希尔达没有再去寻找一个好的自体客体关系，就像她与温迪曾经拥有过的生关系那样。正是这种分解感受的情结阻止了希尔达在一个具有适当回应的人类环境中立即发展出一个次级内聚性自体（ second co-hesive self）。治疗师意识到她必须接受温迪的爱和过世对希尔达所具有的深远意义，她对于希尔达寻找另一个“李生姐妹”的难度做了共情，而不是去挑战这是否是一个成熟的目标，“自从你失去她之后，人生对你而言一定非常空虚。”

　　治疗师聚焦于温迪的去世，并尝试与希尔达目的前已经进入意识层面的坚定信念进行同步，希尔达内心坚信，如果她不去那个夏令营，或者直觉地了解她病了并赶回家，或是至少可以像在梦里所做的那样，夺取飞机的控制权让飞机开得快些，她原本可以挽救温迪的生命。治疗师也想要微妙地表达在她可以做到范围内，她愿意尝试成为希尔达的“孪生”自体客体，即使治疗并不总是能够完鼇地対希尔达所说的内容报以共鸣。这是一个重新燃起的希望，作为孪生关系自体客体的基础，这种分享和相互作用可能会被再次发现，希尔达可以继续发展出个内聚性的自体，她丰富的才能也可以开始获得更好的运作。

　　八、一次关键的面谈

　　从督导的观点来看，这次面谈对于发展一段稳定的自体客体移情关系似乎非常关键，这种移情关系越来越具备孪生关系的特点。但是，有一个重要的差异。当希尔达意识到她能够从治疗师那里获得一些共情，治疗师会对她的感受感兴趣，并且能够做出热情地回应，她就能够更冒险，去尝试了解其他人能够为她提供什么，包括男人，并且开始发现其他人能够对她做出反应，即使他们并不完全像治疗师一样。这并不是说这么做很容易。当她感到被批评或者被忽略时，仍然会退缩，尤其是在社交场合中，而她对无反应环境的攻击性会让她很难做出反击或者再次尝试。在这点上她的博士论文取得了相当大的进步，并最终在这次“关键的”会谈之后一年获得了博土学位。比起试图让希尔达接纳自己为一个值得尊敬和爱的人，科胡特关于健康的肯定（1977）的概念在争辩她想法是否正确方面似乎更适合她。但是，她不会再被自己的婴儿期夸大性、自体暴怒、未解决的哀伤，以及对于她个命中注定的人一一所要从事的任何计划的可行性所产生矛盾的情感而弄得动弹不得了。

　　从现在这个有利的位置来看，有一点似乎很清楚，如果治疗师继续面质希尔达对于没有获得完美的关注以及她所渴望但不期待（她的白恋需求）的理解而产生的攻击性，那么希尔达可能在第一次“面质”之后很快就会脱离治疗。或者她可能会继续参加治疗，就像参加其他无效的活动一样，通过负面治疗反应来击败治疗师，以此获得空虚的胜利感。但是，鉴于治疗师有能力采取一个自体心理学的视角来共情希尔达的“不现实的攻击”，由此发展出了一段希尔达急需的自体客体移情，因而给予了她一个真正的第二次的机会，去发展一个内聚性的自体。

　　（编辑：tspsy-陌陌 | 来源：心灵花园）

精神分析学家