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循证心理治疗:心理治疗的新方向

责任编辑:tspsy-念暖发布于2017-11-30 15:29 浏览次

　　心理导读：共同要素理论与特殊成分说是探讨心理治疗改变因素的两大对立理论。文章综述了共同要素理论的内涵及两条发展途径，并以实证支持治疗为例，探讨了特殊成分说的内涵及研究进展，分别探讨了两者存在的问题及争议。“共同要素 vs 特殊成分”更多体现的是研究者的视角，是探索导致心理治疗改变的因素时所进行的临时划分，两者相互依赖、相互转化，但未能囊括治疗改变的所有因素。未来，需要深入了解心理治疗的改变过程与机制，培养同时掌握特殊成分与共同要素技能的新一代治疗师，在推进循证心理治疗的过程逐渐进行整合。 ---www.tspsy.com

循证心理治疗:心理治疗的新方向

　　1、引言

　　Eysenck (1952)曾认为心理治疗与治愈率存在负相关，心理治疗越多，治愈率越低。这种对“心理治疗有效性不证自明”的质疑，激发了长达数十年的心理治疗效果研究。当前，心理治疗的效果已经得到了人们的广泛认可：①心理治疗对不同的心理疾病均有效果，大部分(约 75%)接受心理治疗的病人比未经治疗的病人结局更好(参见：Chorpita et al.，2011; Smith & Glass，1977)。②心理治疗比药物治疗的效果更为持久。在心理治疗过程中，病人能获得大量生活技能，这些技能在治疗终止后仍然改善着病人的生活质量(参见：Kivlighan III et al.，2015; Shedler，2010); ③心理治疗能节省医疗费用，有较高的成本?效益率(参见：American Psychological Association，2013;Fairburn & Patel，2014) 。

　　但是，“在经过数十年的心理治疗研究之后,即使是对于研究得最多的治疗技术，我们仍无法提供基于研究证据的解释，来了解这些技术是怎样或为什么导致了心理治疗的改变” (Kazdin,2009，p. 426)。到底是什么因素导致了心理治疗的改变？是治疗方法中存在像药物一样活性的治疗成分(specific ingredients)，还是治疗方法背后潜藏着对所有疾病都起作用的共同要素(common factors)？这是近年来“心理治疗领域最为突出的争议之一” (Castonguay & Beutler，2005，p. 353)。下文首先综述共同要素理论的内涵、研究进展及争议，并以实证支持治疗(empirically supported treatment，EST)为例，探讨特殊成分说的核心理念及相关批评，展望两种理论整合的可能性，为揭示心理治疗的改变因素、提升心理治疗的效果提供启示。

　　2、共同要素理论

　　2.1 共同要素理论的内涵及研究进展

　　Rosenzweig (1936)首次提出了共同要素理论,认为各种心理治疗方法虽然基于不同的理论解释,但均同等有效(即“渡渡鸟效应”)。因此，导致治疗改变的并非治疗技术，而是潜藏在不同技术背后的共同要素。该理论与特殊成分说一起，成为了后世研究心理治疗改变因素的两大支柱理论。共同要素理论的发展主要有两大线索(杨文登，2016)。第一条线索是探讨共同要素的内容及类型。它将心理治疗当作治疗师与病人建立良好的治疗关系、协助病人建构自己对所面临困难的新解释，从而“劝说”病人改变自身价值观及行为模式的过程。因此，潜藏在劝说过程背后、以不同名称在不同的心理治疗取向中反复出现的治疗因素，就是所谓的“共同要素” (Frank，1961) 。 Rogers (1957)提出的心理治疗三原则(真诚一致、共情、无条件积极关注)，Grencavage 和 Norcross(1990)提出的共同要素五个大类(病人特征、治疗师品质、改变过程、治疗结构、关系因素)，均是这种探索的重要成果。Lambert (1992)在这些研究的基础上进行了定量分析，认为共同要素大约导致了整个治疗改变的 30%，2 倍于治疗技术所占的比重。

　　共同要素理论发展的第二条线索是构建共同要素的理论模型。它将共同要素视为不同心理治疗理论背后共同的原理或原则，并将治疗师的成功，归结为在多样化的临床情境中整合地应用这些原理或原则的能力。Goldfried (1980)将心理治疗分为三个层次：理论模式、方法论原则与特殊成分。他特别强调抽象程度居中的方法论原则(如治疗师为病人提供新的自我观、与之形成良好的治疗联盟等)，认为它是沟通技术与理论的桥梁,是不同心理治疗取向共有的共同要素(另参见：江光荣，1997; 汪新建，2003)。Orlinsky 和 Howard(1984)提出了心理治疗的一般模型(generic model),包括有 4 个一般框架：①协同活动，包括治疗师、病人的行为及两者的互动; ②共时经历，包括治疗师、病人及两者对社会事件的理解; ③戏剧性解释，包括治疗参与者对治疗意义、价值、目标的理解与构建; ④常规性联系，包括会谈频率、时间、地点、费用、合约，等等。Lambert (2013，p.200)提出了共同要素三维结构理论，认为共同要素主要包括支持因素、学习因素与行为因素三个维度(另参见：江光荣，2012，p.44)。Wampold (2001,pp.1?30) 提出了以共同要素为基础的情境模式 (Contextual Model)，强调治疗关系与治疗情境的重要性，认为治疗改变是治疗师与病人在良性互动的独特情境中获得的。

　　近年，共同要素的内容及重要性已经获得了学界的共识，期刊 Counselling Psychology Review、Psychotherapy 分别于 2012 年、2014 年出版了相关专栏。当前，共同要素的研究重心正在发生新的变化。第一种变化是研究更为实证化与精致化。Leibert 和 Dunne-Bryant (2015)通过实证研究，定量地指出病人期望与治疗关系对治疗改变产生的影响(效应量分别为 0.22 与 0.16)。Dewell 和 Owen(2015)考察了三种共同要素(洞察力、治疗关系与信息提供)的文化敏感性，发现它们在治疗亚裔美国人与白人时并不存在显著差异，说明共同要素具有跨治疗、跨文化有效的特性。Wampold 和 Imel (2015，pp.37?62)更新了以共同要素理论为基础的情境模式，通过大量实证研究证据，令人信服地证实了共同要素在治疗改变中的作用。该模式的支持者还指出，现实的治疗关系、通过对疾病与相应治疗的解释而使病人产生的治疗期望，以及实施促进健康的行动等三类共同要素，是促进治疗改变的三条实践途径(Wampold，2015; see also Wampold & Budge，2012)。

　　第二种变化是更加关注共同要素在治疗实践与培训中的作用。Laska，Gurman 和 Wampold(2014)认为，在传授治疗师特殊技术的同时，也要培养共同要素方面的技能。该文提出了一种名为“共同要素方法” (common factors approach)的新的治疗方法，特别重视建立良好的治疗联盟、创造令人信任的环境、为病人提供合理与易于接受的解释等共同要素，来促进治疗过程的改变。 Feinstein，Heiman 和 Yager (2015)在科罗拉多大学的培养项目中，对病人特征、积极期望、治疗关系等 6 种共同要素进行了系统培训，结果发现,这些培训能更好地提高治疗师早期的执业自信并提升心理治疗的效果。Kohrt 等(2015)发展了一个“ 共同要素评定的加强评估量表” (enhancing assessment of common therapeutic factors rating scale)，该量表设计了18 道题，内容涉及言语与非言语沟通技巧、共情、温暖、自我暴露等共同要素的评定，为治疗培训与督导的内容、治疗师与督导师的选择及治疗进程的监管等提供建议。此外，还有学者将共同要素的视角引入婚姻与家庭治疗的培训过程中，认为加强共同要素方面的训练，是该取向治疗师整合各种治疗技术、促进治疗改变的“路线图” (D’Aniello，2015; Fife，Whiting，Bradford，& Davis，2014)。Karam，Blow，Sprenkle和Davis (2015)据此逻辑，提出了一系列改善传统婚姻与家庭治疗课程设计与教学策略的建议。

　　D’Aniello 和Perkins (2016)发现，接受共同要素理论，可使婚姻与家庭治疗的初学者不再抗拒那些表面上与治疗技术并不直接相关的内容，愿意接受更多的基础技能训练，形成整合与包容的实践态度。

　　2.2 对共同要素理论的批评

　　共同要素是心理治疗改变的重要因素，但绝非导致改变的唯一因素。在共同要素理论与特殊成分说的争议中，很少甚至从未占据过上风。 Castonguay (2000)指出了共同要素理论的 3 个局限：①共同要素的数量不好确定，它们经常与不同的心理治疗层次(如理论、原则与技术)相联系,相互重叠、交叉，界限不明显。②共同要素理论并未建立在一种综合的心理治疗模式的基础上,难以据之进行案例编制并确定治疗计划。③共同要素并非对治疗改变起唯一作用的活性成分，“将自己限制在所有取向治疗都共有的技术内，并试图用这些技术来解决所有的临床问题，这一想法本身就是幼稚的。” (Castonguay，2000，p.265)。

　　Imel 和 Wampold (2008，p. 256–258) 综述了学界对共同要素理论的 3 种批判：①共同要素忽略了心理治疗对特殊成分的需求。共同要素在某种程度上类似于吃正餐时添加的佐料，佐料可使正餐变得更为“可口”，但人们不能只吃佐料而不要主食。②对治疗关系的批评已经危及到共同要素理论的地位。治疗关系被公认为“可能是心理治疗研究中最为典型的共同要素” (McAleavey & Castonguay，2015，p.301)。但它正在受到众多的挑战，有研究证明治疗关系与结局之间顶多是中等强度的相关(r = 0.24，Crits-Christoph，Gibbons，& Hearon，2006)，而且，这种关系并不能确定为因果关系，其他尚未检验的第三变量(如病人特征、治疗师行为等)，可能是这种相关关系的真正原因。③共同要素理论并不“科学”。它仅仅关注治疗技术之间的共同性，既缺乏整合的治疗改变理论，又少有基础性的心理学实验证据，离现代科学理论的标准相去甚远。

　　最近，批评者更深入地揭示了共同要素理论的缺陷。Duncan，Miller，Wampold 和 Hubble (2009)认为，共同要素不断演变、生成的本质并未得到真正的重视，“事实上，共同要素不是一成不变的,也不是以固定的比例进行混合或整齐地拼凑在一起。……它们是相互依赖的、流动的、动态的。”(p.34)。Asnaani 和 Foa (2014)认为，共同要素理论选择性地忽视证实特殊成分说的研究证据，与当代的科学精神背道而驰。Baker 和 McFall (2014)认为，不能因为各种治疗技术导致的结局是同等有效的，就认为这些技术是等价的或可以互换的。他们甚至断言，共同要素理论不会取得更大进展，因为它寻找与证明共同要素的逻辑，本身是一种“反向工程”：它试图从无数的结局研究、病人群体研究、干预强度与持久性研究等异质的研究出发，进行推论与引伸，提取出一些核心的共同策略，将其作为对所有疾病均起作用的“共同要素”。这种方法论更多是直觉性的、探索性的,与当代“假设?检验”的科学验证逻辑刚好相反。 Weinberger (2014)认为，所谓的共同要素，本质上是难以进行操作定义与实证研究的特殊成分,如果能够以科学方式进行深入审查，它们迟早会变为“特殊成分”。只不过，当前心理治疗研究的方法学水平，还未达到将“共同要素”进行类似“特殊成分”研究的阶段。Gaitan-Sierra 和 Hyland (2015)通过实证研究发现，公认的共同要素“回应预期” (response expectancy)并不能预测治疗结局的改变,因此，到底共同要素包括哪些内容还值得进一步验证。

　　3、特殊成分说：以 EST 为例

　　3.1 特殊成分说与 EST 的内涵及研究进展

　　主流的心理治疗一直重视特殊成分说，各种治疗方法均存在不同于其他方法的核心的活性成分，正是这些特殊的活性成分导致了治疗的改变。比如，在长期的历史中，人们一直对特殊技术更为重视(诸如头顶开洞、放血治疗、圣香沐浴、咒语辟邪、面对牧师忏悔，等等)。即使是科学心理治疗独立后，不管是精神分析还是行为疗法,均主要醉心于治疗理论的构建，试图发展适于自己治疗理论的特殊技术。早年的 Sigmund Freud及其追随者，“……就很少在自己的著作或言语中关注共同要素” (Sprenkle，Davis，& Lebow，2009,p.16)。

　　20 世纪80 年代，渡渡鸟效应反复得到元分析研究的证明，共同要素理论的声誉如日中天。但就在其高速发展的时期，时代精神正在悄然发生变化。早在 20 世纪 60 年代，美国实行了针对老年人的联邦医疗保险(Medicare)与面向低收入者的医疗补助制度(Medicaid)，其医疗费用急剧增加，联邦财政不堪重负。政府与公众将怒火转向了不作为的医生，认为他们专业素养不高，经常提供不必要的服务，从而导致了医疗费用的激增。1980 年代，管理医疗体系(managed care)与循证医学(evidence-based medicine)开始在西方国家兴起，它加强对医生行为的监管，缩减医疗过程的中间费用，要求医生按当前的最佳证据进行治疗，并将“按服务付费”修改为“按病种付费”。

　　在这种注重过失问责与费用控制的医疗体系内，心理治疗由于治疗过程的不透明性(难以监督)和治疗终止的不确定性(难以评估)，难以得到管理医疗组织或保险公司的青睐，受到了来自药物治疗的严重挑战。当时，新的精神类药物层出不穷，药物公司投入大量资金，资助了众多证实药物疗效的实证研究(而阴性结果的研究可能被截留而无法发表)，加强对政府部门的游说，并面向公众投放大量广告，大肆宣扬药物治疗的有效性。再加上药物处方易于量化，适于监管的特点,到了 1990 年代早期，俨然形成了药物治疗取代心理治疗的态势。如果心理治疗继续强调在公众看来难以量化管理、只可意会难以言传的共同要素,而不能像药物一样找到活性的特殊成分，并按剂量(dose)进行量化，心理治疗可能会陷入万劫不复的境地。

　　因此，特殊成分说自然而然地获得了更多的青睐。EST的首倡者之一 Dianne Chambless 对之就非常推崇：“在所有影响心理治疗结局的因素中,治疗技术是唯一能够教给治疗师的因素，也是唯一能在临床实验中加以控制的因素。并且，如果治疗技术的价值得到了证明，它还是唯一能教给其他心理治疗师的因素” (Chambless & Crits-Christoph，2006，p.199) 。从她们所使用的一连串“唯一”来看，心理治疗的疗效主要是由特殊成分导致的，共同要素难以控制，难以培训与传播,即使它们不应该被忽视，也远没有治疗技术重要。

　　1992 年，美国心理学会临床心理学分会决定向药物治疗学习，成立了专业工作组，提倡心理治疗的科学化、标准化、手册化与短程化，专门应对管理医疗及药物治疗的挑战。经过 3 年多的酝酿与讨论，工作组于 1995 年形成了具有历史意义的正式文件《训练与传播实证有效的心理治疗》 (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures，1995)。该文件最大的亮点是提出了“实证有效治疗”的概念(empirically validated treatment，EVT)，之后逐渐演变为当前广泛使用的 EST 概念。

　　EST 是指“针对特定的病人而明确指定的、已经由控制性研究证实了疗效的心理治疗 ” (Chambless & Hollon，1998，p.7)。一种治疗方法要成为 EST，必须至少有 2 个或 2 个以上得到严格控制的随机对照实验，证明其疗效比药物治疗或其他常用的治疗方法效果更好。APA 临床心理学分会针对不同的心理疾病，将 EST 按有效性从高到低分为 3 个等级：“制定完善治疗”、“可能有效治疗”与“实验治疗”。其中，“制定完善治疗”是已经有众多高质量研究证据证明确实有效的治疗方法，其等级最高，最应该得到实践与推广。就在该文件中，临床心理学分会首次出台了一个 EST 清单，包括了 25 个符合“制定完善治疗”标准的治疗方案，如：针对抑郁的认知治疗、针对慢性疼痛的认知行为治疗、针对恐怖症的暴露治疗、针对强迫症的暴露与反应抑制法治疗、针对暴食症的人际治疗，等等。后来，Chambless 及其同事分别于 1996 年、1998 年对 EST 清单进行了两次更新,最终制定了一个包括 16 个“制定完善治疗”与 55个“可能有效治疗”的清单。1999 年，美国心理学会又成立了专门针对青少年的专业工作组，制定了针对青少年的EST判定标准及具体的EST清单。

　　EST 是以“拯救”整个心理治疗行业危机的形象而出现的，加上修辞富有魔力(谁会喜欢没有实证证据支持的治疗吗？)，一开始就占据了行业道德的制高点。不到 10 年间，EST 以迅雷不及掩耳之势横扫了整个美国心理治疗界。近 10 本心理治疗相关的期刊发表了关于 EST 的专刊，美国心理学会的 29 分会(心理治疗)、17 分会(咨询心理学)相继提出了各自的 EST 标准甚至清单，美国心理学会官方也确定将 EST 作为心理学博士与实习医生培训项目指南的一个部分。美国联邦财政资助也开始向 EST 倾斜，保险公司据之形成了更为严格的补偿或理赔制度。EST 主张针对具体病症选择治疗方法，并将之当作提高医疗质量的主要策略。英国、加拿大、德国、澳大利亚、挪威等发达国家也纷纷跟进，提出了类似的治疗清单(参见：杨文登，2012，pp.73?92)。最近，萨尔瓦多等欠发达国家也开始强调 EST，主张以“科学家?实践者”模式培养心理学家，通过普及 EST 清单来提高整个国家的心理治疗效果(Zepeda-Burgos,Storch，& Ballabriga，2014) 。

　　今天，西方诸多心理治疗的专业组织出台了类似于 EST 的治疗清单。比较有影响力的有：①APA12 分会临床心理学分会官方网站的“研究支持治疗 ” (research-supported psychologicaltreatments)栏目。它针对几乎所有常见的疾病，提供了众多的数据资源，包括治疗手册、实践指南、培训资源、测量量表、自助手册、手机 APP，等等。网址： https://www.div12.org/psychological-treatments/treatments/。②美国循证项目与循证实践注册中心(National Registry of Evidence-based Programs and Practices)。该中心有 350 个类似 EST的循证实践项目。网址：http://nrepp.samhsa.gov/AdvancedSearch.aspx。③英国卫生质量标准署下属的“提高心理治疗获得机会项目” (Improving Access to Psychological Therapies)，主要针对抑郁症与焦虑症，提供以认知行为治疗为主的 EST 及相关培训。网址 http://www.iapt.nhs.uk/。④美国有效儿童治疗网(Effective Child Therapy)。由美国心理学会 53 分会(儿童与青少年临床心理学协会)赞助成立，为解决儿童与青少年的心理与行为障碍提供 EST 资源。网址：http://effectivechildtherapy.org/。⑤考科蓝图书馆。它是世界上最大的循证医学数据库，其中 499 个心理治疗方面的研究证据,可供治疗师在进行治疗方法的选择时使用。网址：http://www.cochrane.org/evidence。⑥坎贝尔协作网。比考科蓝协作网更有针对性，主要为心理、教育、社会公平及犯罪学方面提供研究证据，供全世界的用户免费使用。网址： http://www.campbellcollaboration.org/。

　　3.2 对特殊成分说及 EST 的批评

　　EST 取得了巨大的成功，但自它诞生以来,相应的批评就如影随形，从未停止。Silverman(1996)认为，EST 清单上不存在的一些心理治疗方案，可能被管理医疗公司排挤出心理治疗领域,部分治疗师不得不削足适履地套用自己并不擅长的 EST 方案。Messer (2004)认为，EST 过分依赖手册化的治疗及随机对照研究方法，研究控制越严格，离真实的治疗情境就越远。而且，EST 清单有一定的稳定性，可能会阻碍对其他治疗方法的探索，进而使整个行业缺乏灵活性与创新性。

　　Lazarus 和 Rego (2013)认为，在现实情境中，如果第三方管理机构对 EST 干预过多，治疗师无法采取更为灵活的态度，病人非但不能从EST 中获益,反会受其所害。Dimidjian 和 Hollon (2011)发现,EST 并非它所宣称的那样有效，可能只会治愈病人的部分症状，甚至还可能恶化病人的病情。 Nasser (2013)指出，EST 的判定标准过于宽松，并未对所有文献进行综合考虑，是实践难以达到预期效果的重要原因。此外，EST 清单的出现，并未得到所有治疗师的支持与认同。有研究调查了1291 名治疗师对待 EST 的态度发现，很多治疗师认为 EST 学习耗时且费用不低，EST 的学习与传播存在实际困难(Stewart，Chambless，& Baron，2012)。Swan (2013)针对社会大众设计了一份问卷,要求被试必须从重视特殊成分的 EST 与重视共同要素的治疗中选择一种，结果发现更多的被试选择了后者。

　　尤其是，EST 对共同要素的忽视，遭到了共同要素支持者的大量批评。Wampold 和 Bhati (2004)认为，特殊成分说过分强调治疗技术的差异，忽略了诸如治疗师因素、治疗关系等共同要素的影响，而事实上，治疗方法仅对治疗结局产生很小的影响。Ablon 和 Marci (2004)建议，心理治疗研究的重心应从治疗技术包(treatment package)转向治疗过程，因为治疗方法过于抽象，难以迁移到具体的临床情境。Wampold (2007)认为，治疗改变并非来自特殊成分的效应，而主要来自于病人对自身经历的新的、适应性解释。“治疗之所以起作用，在于病人接受了这种解释，而非这种解释是‘合乎科学的’正确的” (p. 863)。Laska 和 Wampold(2014)认为，EST 的哲学基础是实用主义，它主要关心各种治疗技术是否起作用，而对它们“如何起作用”视而不见。EST 看起来似乎是兼容并蓄的,实际上人为地忽视了共同要素，让深入研究治疗改变机制的过程研究遭受打击。Weisz，Ng 和 Bearman (2014)认为，忽略共同要素的 EST 在具体执行时会面临重大挑战，因为 EST 清单虽然有着严格的研究证据，但并不能保证它们能够有效地推广到现实的治疗情境中。事实上，很多元分析研究发现，当 EST 离开实验室而进入现实实践时，效果就会大打折扣。一般性的临床护理(usual clinical care，类似于“ 常规治疗”，treatment as usual，TAU，即在日常实践中由合格的治疗师所实施的善意治疗)的效果，并不比 EST 的效果差(参考：Weisz et al.，2013; Weisz，Jensen- Doss，& Hawley，2006)。更激进的元分析发现，治疗技术甚至只能够解释整个结局变异的 1% (Laska，Gurman，& Wampold，2014)。因此，Lambert 和 Kleinst?uber (2016)建议，最好把治疗改变的产生,归因为特殊成分与病人期望、治疗关系等共同要素的互动。

　　4、问题与展望

　　4.1 “共同要素 vs 特殊成分”存在的问题

　　前文分别综述了共同要素理论与特殊成分说存在的问题。这些问题大多是客观存在的，均值得深入思考与解决。但这并不是问题的全部，因为它们主要是双方相互批评时提出的。换句话说,这些问题均处在“共同要素vs 特殊成分”这一框架内，要么站在特殊成分说角度批判共同要素理论,要么站在共同要素理论的立场批判特殊成分说。两者看似对立，实则基于同一基础性的理论信仰：相信了解了影响心理治疗改变的各种因素,就可以采取针对性的策略来促进治疗的改变，提升治疗的效果。

　　因此，有必要跳出“共同要素 vs 特殊成分”这一框架，从更高的层面来看待两者的争议及其持有的理论信仰。第一，“共同要素 vs 特殊成分”的划分，并不能囊括心理治疗改变的所有因素。大量研究已然确证，影响心理治疗改变的因素特别多，既包括病人因素、治疗师因素与关系因素，也包括研究者的研究证据、政府的相关政策甚至是保险公司等第三方付款机构意愿等影响因素(参阅：Duncan，Miller，Wampold，& Hubble，2010; Norcross，Beutler，& Levant，2006)。这些因素交互作用，难分界限。将所有导致心理治疗改变的因素，单一地归入为“共同要素 vs 特殊成分”这一维度，显得过于简单与牵强。

　　第二，即使“共同要素 vs 特殊成分”能囊括治疗改变的所有因素，这种划分仍然存在难以解决的问题：到底要多“共同”才算是共同要素，又要多“特殊”才能算是特殊成分？以“治疗关系”为例,任何治疗都需要建立良好的治疗关系，且良好的治疗关系必定有利于治疗的改变，它被公认为共同要素无可非议。但是，建立良好的治疗关系，又必定会因治疗师与病人匹配的不同而相异，因此又需要形成促进治疗关系的“技术”。那么，这些技术到底是特殊成分还是共同要素？这个问题显然难以回答。因此，“共同要素 vs 特殊成分”只不过是人们在探讨心理治疗改变过程与机制时所做的临时区分。McAleavey 和 Castonguay (2015，p.293)指出：“在比较许多面对面心理治疗时，将‘共同要素’与‘特殊成分’对立起来可能是一种错误的二分法，因为不管是共同要素还是特殊成分，都不能脱离对方而独立存在，特殊成分存在于共同要素的情境之中。”

　　第三，即使了解了导致治疗改变的所有因素,也只是促进治疗改变的一条途径。“共同要素 vs特殊成分”框架的确有助于了解治疗改变的影响因素，但即使了解了所有导致治疗改变的共同要素与特殊成分，我们仍不能了解心理治疗改变的过程、机制及评估标准。了解导致治疗改变的因素，只是对治疗改变现象进行描述; 了解治疗改变的过程与机制，才能对治疗改变过程进行解释、预测与控制。因此，研究共同要素与特殊成分，只是研究治疗改变的一条途径。心理治疗的过程?效果研究(process-outcome research)，心理治疗的疗效(efficacy)、实效(effectiveness)、效率(efficient)的研究以及治疗改变的机制研究，都是治疗改变研究的重要范畴。

　　第四，“特殊成分 vs 共同要素”所体现的更多是研究者的视角。研究者希望在学术层面了解治疗改变的因素，而治疗师、病人及管理人员更希望对治疗过程进行动态监控，看到每次会谈的实际效果。在近年逐渐兴起的反馈研究看来(Feedback Research，参见：Amble，Gude，Ulvenes，Stubdal，& Wampold，2016; Lutz，Jong，& Rubel，2015)，病人、治疗师并不太关注特殊成分与共同要素的区分，他们更在乎即时的反馈。如果病人不喜欢治疗师使用的“特殊技术”，或者治疗关系这一“共同要素”面临破裂，治疗师就会根据反馈及时调整治疗方案。因此，研究者由于学术立场不同而潜意识地偏向“特殊成分 vs 共同要素”的某一端，在理论或研究层面并无不妥。但在现实的治疗实践中，治疗师必须采取整合的态度，有意识地规避这种人为二分模式所带来的问题。Boswell 等人 (2014，p.118)明确提出：“现在已经广泛地认识到,心理治疗中共同要素与特殊成分的讨论体现了一种错误的二分法，这些因素必须整合起来，以达到治疗效果的最大化”。

　　最后，讨论“特殊成分 vs 共同要素”，当前主要停留在理论层面，还应逐渐向治疗师培训领域渗透。的确，如果不对治疗师的相关技能进行某种分类，治疗师的培训工作就无从着手，“特殊成分 vs 共同要素”的划分无疑是技能培训的分类途径之一。前文提及的 EST 清单的推广，是培训中推进特殊技术的努力。Laska，Gurman 和 Wampold(2014)提出的“共同要素方法”，以及 Karam，Blow,Sprenkle 和Davis (2015)在家族与婚姻治疗中关于共同要素的培训，是培训中促进共同要素技能的尝试。但这些工作还远远不够，将来需要采取更多的具体措施，培养同时掌握特殊技术与共同要素技能的新一代治疗师。让治疗师了解，“共同要素 vs 特殊成分”并非二选一的迫选题，两者应在合适的情境中整合使用，以高效地促进治疗的改变。

　　4.2 未来展望：走向整合的循证心理治疗

　　对人为二分法的厌倦，促使很多学者出现折衷或整合的立场，希望在共同要素与特殊成分之间找到合适的平衡点。Beutler (2014)认为，共同要素应该包括心理治疗过程中起作用的大量中介变量，它与 EST 需要“整合” (integration)，而不是“混合” (amalgamation)。Laska 和 Wampold (2014)引用了一位去世好友的话，表达了他们高度宽容的整合立场，“这并不是要呼吁‘让他们想做什么就做什么’，正如具有不同疾病的病人需要不同的治疗方法与治疗师一样，治疗师也需要可供利用的不同类型的研究，使用他们自己喜欢的关于人性解释的理论框架，来改善治疗的结果。”(p.522)。无论是特殊成分说还是共同要素说，只要能提升治疗效果，治疗师就可信手拈来，为其所用。Watkins Jr，Budge 和 Callahan (2015)指出,将共同要素与特殊成分整合到一个框架内，可以减少被督导治疗师的焦虑感、羞愧感与自我怀疑,增加治疗师的身份认同及治疗技能与胜任力发展。Michael Constantino 及其同事甚至提出了一种具体的整合模式——“情境?反应的心理治疗整合模式” (context-responsive psychotherapy integration),将共同要素视为治疗师所面对的临床情境，把EST 视为治疗师针对情境的反应，试图在两者之间建立一座沟通的桥梁( 参见： Constantino & Bernecker，2014; Constantino，Boswell，Bernecker，& Castonguay，2013)。

　　总之，特殊成分与共同要素的整合是心理治疗发展的趋势，但如何整合仍是亟需解决的问题。综述最新发表的文献发现，尽管未就如何整合达成一致，近年已有不少学者认为循证心理治疗(evidence-based psychotherapy，EBP)可能是整合两者的一条途径。Brown (2015)谈到，心理治疗要以提供最佳治疗为最高的伦理准则，可以考虑将研究证据支持的共同要素方法加入到 EST 中,最终实现心理治疗的循证实践(evidence-based practice)。Beutler (2014)以及Asnaani 和Foa (2014)也提到，共同要素方法与 EST 不能相互替代，两者在未来可以整合到同一 EBP 框架之内。Fraser，Solovey，Grove，Lee 和 Greene (2012)试图在家庭治疗的 EBP 框架内，建立能够整合特殊成分与共同要素的中间模型“ 综合性家庭与系统治疗” (integrative families and systems treatment)。后来,Lee 等人(2013)对 79 例“综合性家庭与系统治疗”与 47 例 EST 取向的多元系统治疗(multisystemic therapy)进行疗效对比研究，结果发现两者在症状缓解与功能改善方面具有同等效果。

　　总体而言，EBP 是整合“共同要素 vs 特殊成分”的一条可能途径。首先，EBP 是一个高度包容的理论框架，本义就包含了共同要素与特殊成分的整合。EBP 是指治疗者在意识到病人特征、文化与偏好的情况下,将最佳研究证据与临床技能整合起来所进行的治疗(APA Presidential Task Force on Evidence-based Practice，2006)。它将研究者提供的研究证据，治疗师的临床技能，病人的文化与偏好，以及政府、行业组织或第三方机构的管理，统一到同一框架中，通过直接对比不同治疗方法的效果来选择最好的治疗方法，以实现提供最佳治疗的伦理目标( 杨文登，叶浩生,2010) 。因此，EBP 本质上是 EST 的“升级版” (Levant & Hasan，2008)。其主要理念与 EST 一脉相承，但在概念上克服了 EST 忽视共同要素的缺陷。在 EBP 看来，成功的心理治疗是治疗师、研究者、病人与管理者四方能力协作的结果。好的治疗师能够针对具体的病人选择合适的 EST，既重视来自研究者的高品质证据，也考虑诸如共病(Comorbid)、情境、文化与人口学因素等共同的病人要素(Tolin，McKay，Forman，Klonsky，& Thombs，2015)。治疗师不仅要遵循 EST 的指导,也要将自己的临床经验(共同要素)反馈给研究者,创建双向沟通的桥梁(Goldfried et al.，2014)。

　　其次，EBP 吸收了共同要素理论的部分理念,为解决 EST 存在的问题提供了可能。EST 强调为具体病症寻找特异性疗法，涉及的病症种类与EST 数量非常多(如 NREPP 就推荐了超过 350 个EST)，因此病症诊断与治疗师培训面临双重困难。近年关于跨诊断(transdiagnosis) 与跨治疗(transtreatment)的研究(参阅：Kazdin，2014，2015),为 EBP 克服这两个困难，整合“特殊成分 vs 共同要素”提供了可能。首先，在病症诊断方面，跨诊断认为“许多各类的疾病在病因学以及潜在结构上具有的更多是共性而非差异，而且许多同类疾病就其行为问题与脑功能而言非常相似。” (Barlow et al.，2010; Barlow，Farchione，Ellard，& Allen，2013，p.vi)。比如，边缘系统的过度兴奋,伴随皮层结构的抑制控制紊乱或受限是焦虑与情绪障碍个体的共同特征; 睡眠与昼夜节律紊乱是精神分裂症、双相障碍与抑郁症共同的深层原因 (Jagannath，Peirson，& Foster，2013)。因此，跨诊断有望大大减少诊断病症的分类数量，以较少的EBP 来应对所有的病症及其同病。其次，在治疗师培训方面，跨治疗认为各种治疗方法之间存在着共性的治疗模块。因此，EBP 可以“通过数量有限的模块，而不是通过很长的 EBP 清单来训练治疗师，从而使培训工作变得更为灵活” (Kazdin，2015，p.7)。无论是跨诊断、跨治疗或 EBP 的其他相关尝试，均创造性地汲取了共同要素理论的理念，认识到各类病症及其治疗方法之间存在着共同的因素，改变了 EST“特病特治”的僵化理念。

　　最后，EBP 本身是一个整合的实践框架，共同要素与特殊成分的理论争议自然地消融在 EBP的实践过程中。EBP 持实用主义观点，不拘泥于具体治疗理论与流派，不局限于具体的技术或方法，甚至也不关心治疗改变的影响因素与内在机制，只要是已有严谨的研究证实为最有效的治疗方法，就应该在实践中得到推荐(杨文登，2012,pp.81?83)。因此，近年来 EBP 已经开始整合一些实践取向的研究(practice-oriented research)以及获得的基于实践的证据(practice-based evidence)，直接指导自身实践。具体的实践过程中，治疗师会同时使用特异性与非特异性的治疗策略(Amole et al.，2016)，很少有人时刻关注使用的治疗改变技术到底是共同要素的还是特殊成分的。Stamoulos等(2016)研究了平均有 23 年从业经验的21 名治疗师，他们高度强调了共同要素的作用(超过 90%的受访者认为治疗关系与治疗师共情非常重要)，但也没有一个人否认特殊技术的重要性。在 EBP 看来，特殊成分与共同要素在理论层面仍可保持适当张力，但在实践层面，绝不能片面强调任何一端,否则最终必定会损害病人的利益。

　　当然，作为正在成为西方心理治疗主流模式的 EBP，本身有不得不整合共同要素理论与特殊成分说的“使命”。但 EBP 也只是整合两者的途径之一。包括“共同要素方法”在内的所有强调共同要素的治疗方法，没有哪一种会认为应该彻底放弃特殊技术。它们更多是为共同要素张目，警示心理学家不要片面地强调特殊成分。因此，在某种意义上说，那些强调共同要素的治疗方法的提出，本身都是整合“共同要素 vs 特殊成分”的尝试。

　　（作者：杨文登，张小远 | 来源：心理科学进展）

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